Diagnostyka, skaczące PSA

[Paweł]

Witam,

Z powodów podwyższonego PSA zaczołem szukać informacji w internecie na temat raka prostaty i podwyższonego PSA i tak trafiłem na to forum, poczytałem wasze historię i postanowiłem że napisze o swoim problemie, poniżej krótka historia badań PSA:

Obecnie mam 51 lat ( w rodzinie był rak prostaty wujek - brat rodzony mojej mamy jest 9 lat po usunięciu prostaty)

Po 50- tce stwierdziłem że zrobię gruntowny przegląd swojego zdrowia i zbadałem PSA:

17.06.2022 PSA 4,25
20.06.2022  na USG wyszła zmiana hiperechogoniczna 19x20 mm
24.06.2022 urolog badanie DRE - ok. stwierdził tylko powiększoną prostatę przepisał cypronex i adatam
24.06.2022 PSA 3,58 walne 0,62 17%
21.07.2022 kolejne USG u tego samego diagnosty który nie stwierdził już żadnej zmiany i nic co by go zaniepokoiło.
21.07.2022 PSA 4,66 wolne 0,60 14%
26.07.2022 PSA 4,34 wolne 0,69 16%
22.09.2022 PSA 3.62 wolne 0,61 17%
21.10.2022 PSA 3,74
urolog twierdził że jest ok bo PSA spada
Następnie złapałem Covid z powikłaniami i przestałem baać Adatam , cypronex już dawno przestałem bo brałem go 2 tygodnie.
Po wylizaniu się z Covidu i powikłań z nim związanych znów wróciłem do diagnostyki prostaty i tak:
23.01.2023 PSA 4,76 wolne 0,66 14%
24.01.2023 wizyta u urolog ( inny niż poprzednio ) badanie DRE ok. prostata powiększona, lekarz zlecił rezonans z kontrastem.
24.02.2023 PSA 5,91 wolne 0,71 12%
28.02.2023 mam termin rezonansu z kontrastem
Wiadomo czego się obawiam, dodam że uprawiam regularnie sport od 25 lat ( nie jazda na rowerze ) jestem raczej szczupły, nie palę, wydaję mi się że prowadzę raczej higieniczny tryb życia, raczej problemów związanych z prostatą nie odczuwałem u siebie choć jak się naczytałem w internecie to zauważyłem że nie jest tak z sikaniem jak miałem 20 lat temu, co o tym sądzicie?
Czy rezonans na tym etapie to dobry pomysł? dlaczego moje PSA tak się zachowuję?

Pozdrawiam serdecznie.

[Armands]

Pawle witaj na forum.

Rozumiem Twoje obawy i to co robisz w tym kierunku. Rak prostaty od kilku lat jest najczęściej występującą formą nowotworu wśród mężczyzn. Niestety też obserwujemy przesuwanie się granicy wieku, kiedy rak prostaty zaczyna się pojawiać.
Kiedy ja zacząłem swoją "przygodę" z CaP, ( 52 lata w momencie diagnozy) to też mi się wydawało, że jestem zbyt młody, że to dotyczy takich dziadków itp. Od tego okresu widzę (i nie tylko ja) że temat ten dotyka coraz młodszych facetów i często takich którzy żyją higienicznie i w dobrej sprawności fizycznej.
To tak tytułem wstępu...
A teraz przechodzę do twojego przypadku.

Twoje PSA przekroczyło bezpieczny poziom dla przedziału wiekowego, a i stosunek fPSA do tPSA jest poniżej pożądanej bariery 20%
Ale to w żaden sposób nie definiuje czy to rak, czy nie rak. Z tego też powodu to badanie nie jest zalecane jako obowiązkowe badanie skriningowe dla męskiej populacji w grupie wiekowej powyżej 40+. Oczywiście zaleca się wykonanie takiego badania, ale ono musi iść w parze z dokładnym wywiadem lekarskim, dodatkowa diagnostyką i odpowiedzialną interpretacją wyników.
Same badanie PSA nie jest tu decydujące. Wspominasz o przeroście prostaty, ale w twoim poście nie ma informacji, czy urolog wykonał USG i określił wielkość prostaty. To ma znaczenie, bo większa prostata to i wyższy poziom antygenu PSA. Wspominasz też o zmianach w oddawaniu moczu, co może sugerować, że przerost zaczyna być odczuwalny.
Jesteś umówiony na MRI (rezonans z kontrastem) i to dobra wiadomość. Takie badanie pozwoli dokładniej zobaczyć gruczoł, a także jego sąsiedztwo w miednicy mniejszej. Jeszcze lepiej byłoby gdyby to było badanie multiparametryczne z oceną Pi-RADS.
Ocena PI-RADS wykorzystuje 5-punktową skalę która umożliwia zróżnicowanie zmian o charakterze istotnego klinicznie raka prostaty od zmian o niskim prawdopodobieństwie charakteru rozrostowego.
Ale takie badanie jest sporo droższe od zwykłego MRI i rzadko zlecane na NFZ. Dodatkowo nie wszędzie jest powszechnie wykonywane.
Jeszcze tylko dodam, że zawsze badanie PSA trzeba wykonywać z zachowaniem wcześniejszej wstrzemięźliwości od seksu, intensywnego wysiłku (siłownia, rower) czy alkoholu w wyższych procentach (chociaż nie wszystkie źródła to ostatnie zalecenie potwierdzają).
Oczywiście na wynik PSA ma też wpływ każdy stan zapalny w obrębie układu moczowego. Bywa, że taka infekcja bakteryjna znacząco podnosi poziom markera PSA.
Nie wiem, czy ta odpowiedz będzie dla ciebie satysfakcjonująca, ale gdybyś jeszcze chciał coś uzupełnić, czy o coś spytać to śmiało.

Pozdrawiam
Armands

[Paweł]

Dzięki za informację, moja prostata na badaniu USG jest oznaczona jako v33 ml i obu urologów podczas jej badania DRE stwierdziło że jest powiększona i tyle, wymiary prostaty to 21x47x30 mm, jakiś specjalnych dolegliwości nie odczuwam oczywiście badałem PSA z zachowaniem unikania seksu i wysiłku fizycznego przez co najmniej 2 doby, alkoholu nie pijam, wiadomo że jestem psychicznie wymęczony sytuacją która trwa już 8 miesięcy, niepokoi mnie też ten szybki wzrost PSA w ciągu miesiąca urosło sporo, czy to możliwe że po przerwaniu brania leku ADATAM? bo jak go brałem to jednak PSA trochę spadało, czy kwestia mojego wujka o którym wspomniałem może podnosić ryzyko nowotworu.

[Armands]

Standardowy gruczoł krokowy jest o objętości ok. 25ml (wymiar 4 x 3,5 x 3,5 cm). Twój objętością jakoś znacznie nie odbiega.
Co do leku na przerost to akurat ADATAM nie ma w składzie finasterydu, który znacznie obniża poziom markera PSA i trzeba to mieć na uwadze robiąc badania.
ADATAM obkurcza gruczoł ale bez zauważalnego wpływania na poziom PSA.

Co do pytania o wujka chorego na raka prostaty, to może to zacytuję fragment artykułu jednego ze znanych urologów Pawła Wisza

Cytat:Rak prostaty a obciążony wywiad rodzinny 
Badania epidemiologiczne przeprowadzone już w latach pięćdziesiątych XX wieku wykazały, że posiadanie krewnego pierwszego stopnia (brata lub ojca) z rakiem prostaty zwiększa ryzyko zachorowania  dwu- lub trzykrotnie. Ryzyko jest większe w przypadku mężczyzn, którzy mają brata z rakiem prostaty, niż w przypadku tych, u których na ten nowotwór chorował ojciec. Na zwiększenie  ryzyka zachorowalności na raka gruczołu krokowego dodatkowo wpływa wczesny wiek zachorowania u krewnych (przed 65 rokiem życia) jak i posiadanie więcej niż 2 krewnych z tym typem nowotworu, ponieważ ci mężczyźni są prawie 4 razy bardziej narażeni na pozytywne rozpoznanie raka w przyszłości. Pomimo, że badania pokazują,  że rak prostaty występujący w rodzinie ma podłoże dziedziczne lub genetyczne to jednak do większości zachorowań dochodzi wśród mężczyzn, u których nie stwierdza się obciążonego wywiadu rodzinnego.
Rak prostaty a mutacje genów
Ponieważ członkowie rodziny mają wiele genów, może istnieć wiele czynników genetycznych, które przyczyniają się do ogólnego ryzyka wystąpienia raka prostaty w rodzinie. Jednak są też pewne indywidualne geny, o których wiemy, że zwiększają ryzyko zachorowalności na nowotwory złośliwe w tym na raka prostaty, a mężczyźni obciążeni tymi genami powinni regularnie wykonywać badania przesiewowe. Na przykład odziedziczone mutacje genów BRCA1 lub BRCA2 , które są związane ze zwiększonym ryzykiem raka piersi i jajnika, mogą również zwiększać ryzyko zachorowania na raka prostaty u mężczyzn – zwłaszcza mutacje w BRCA2. Dodatkowo mężczyźni z zespołem Lyncha, znanym również jako dziedziczny rak jelita grubego bez polipowatości lub HNPCC mają zwiększone ryzyko zachorowania na wiele rodzajów nowotworów, w tym na raka prostaty.

Całość artykułu pt. "9 najważniejszych czynników zwiększających ryzyko zachorowania na raka prostaty"

[Paweł]

....no tak, wiem w tej chwili na pewno że mam PSA ponad normę i że ono rośnie i to chyba jedyny pewnik na razie, muszę zdiagnozować co powoduję to zwiększenie markera, po rezonansie będę może mądrzejszy.
Rezonans będę miał właśnie w skali PIRADS więc się okaże....Dzięki za wszystkie informację, więc kwestia wujka raczej nie ma znaczenia bo nie jest to krewny I stopnia.
a tak z czystej ciekawości to co się dzieje po zdiagnozowaniu raka prostaty? mam na myśli L4, czy należy się ono z automatu bo taka diagnoza? czy to kwestia indywidualna i decyzji pacjenta? bo wiem że osoby zdiagnozowane nie mają często żadnych objawów, to chyba bardziej sfera psychiki że jesteśmy tak poważnie chorzy............

Pozdrawiam.

[Armands]

Praktycznie o raku prostaty przesądza wynik biopsji. Żadne inne badanie nie uruchamia procedury leczenia.
Po diagnozie rozpoczyna się dalsza diagnostyka z kartą DiLO w ręku. Dopiero rozpoczęcie leczenia w warunkach szpitalnych odbywa się w ramach zwolnienia lekarskiego. Później następuje dłuższy czy krótszy okres rekonwalescencji i on również jest z wykorzystaniem tzw. L4.
Ale są przypadki, że pacjent podczas leczenia jest praktycznie aktywny zawodowo i tylko sporadycznie korzysta ze świadczenia chorobowego (sesje radioterapii itp.)

[Paweł]

ok. Dziękuję za wiadomość, działam z rezonansem i zobaczymy...
Pozdrawiam.

[Armands]

Życzę, aby rezonans nie potwierdził ryzyka raka prostaty. Ale gdy będziesz miał opis to zapraszamy do podzielenia się wynikiem.

Pozdrawiam
Armands

[Paweł]

Jasne, dam znać jak wyjdzie coś niepokojącego, wiem że wtedy mogę liczyć na poradę, pokierowanie, wiele osób tutaj ma bardzo duże doświadczenie w materii raka prostaty co może okazać się niezmiernie pomocne.

Dzięki i Pozdrawiam.

[Paweł]

Witam,

mam opis MR, wiem że jest on raczej pomyślny choć wolałbym skale PI-RADS 1 ( a nie 2 ) choć nie wiem czy po 50-tce taka jest osiągalna.
Konsultowałem wynik MRI z urologiem i on stwierdził że jeśli MR jest ok. DRE jest ok. USG jest ok. to nie będziemy leczyć samego wyniku podwyższonego PSA, za 6 miesięcy jeśli PSA nie spadnie to powtarzamy znów MRI, jednak nie było próby wyjaśnienia skąd takie PSA?
Wiem że prostata nie jest mocno powiększona, w opisie MR nie ma stanów zapalnych, PSA badałem zawsze po conajmniej 4 dniach po seksie, więc jaka jest przyczyna?
Czy badać mocz na posiew? nasienie na posiew? Taki mój urok?

poniżej wklejam opis z rezonansu:

Badanie MR miednicy mniejszej przed i po dożylnym podaniu środka kontrastowego. Gruczoł krokowy jest nieco powiększony - wielkości 52x31x39mm - V = 32ml, PSDA = 0,143 Strefa pośrednia: W zakresie strefy przejściowej gruczołu krokowego obecne są obszary w przebiegu BPH. Strefa ta jest jest niejednorodna w obrazach T2 zależnych, bez obszarów ograniczenia dyfuzji, układ zmian w obrazach T2 zależnych odpowiada PI-RADS 2. Strefa obwodowa: W strefie obwodowej gruczołu krokowego obecne są obszary niskiego sygnału w obrazach T2 zależnych, bez ograniczenia dyfuzji oraz bez szybkiego wzmocnienia w fazie tętniczej badania dynamicznego - obraz odpowiada PI-RADS 2. W badanej okolicy bez powiększonych węzłów chłonnych. Pęcherz moczowy, esica i odbytnica w MR bez zmian. Sygnał ze szpiku kostnego badanych kości bez podejrzanych zmian ogniskowych. Zwiększona ilość płynu międzyosłonkowo w jądrach. Dokumentację zdjęciową wydano na płycie CD.

[Dunolka]

Paweł, taki wynik rezonansu cieszy.
Zachowaj jednak czujność. Medycyna to nie matematyka, gdzie dwa plus dwa zawsze jest cztery.
A może to jakaś wyższa matematyka, i te dwójki są z dwu różnych  systemów?
Wiesz, w prawie amerykańskim stosuje się zasadę precedensu, w medycynie, nie tylko amerykańskiej, stosuje się ją bardzo często.
Ciągle mam w pamięci przypadek naszego "juniora", czyli Seby. Jego rezonans też wykluczył raka,
tymczasem było już Gl 3+4.
Zachowaj więc czujność.

[Armands]

Badanie moczu, nasienia ma sens gdy są objawy stanu zapalnego tj. ból, pieczenie podczas mikcji, ejakulacji, czy też wydzielina z cewki moczowej, podwyższona temperatura, nieprzyjemny zapach itp.
O czymś takim nie wspominasz, ale bywa, że coś się dzieje bezobjawowo, albo skąpo objawowo.
Dla świętego spokoju można te badania zrobić... a dodatkowo badanie OB, czy CRP.

Dunolka ma dobrą radę - bądź czujny i regularnie badaj PSA.

Pozdrawiam
Armands

[Paweł]

(13.03.2023, 21:53:58)Armands napisał(a): Badanie moczu, nasienia ma sens gdy są objawy stanu zapalnego tj. ból, pieczenie podczas mikcji, ejakulacji, czy też wydzielina z cewki moczowej, podwyższona temperatura, nieprzyjemny zapach itp.
O czymś takim nie wspominasz, ale bywa, że coś się dzieje bezobjawowo, albo skąpo objawowo.
Dla świętego spokoju można te badania zrobić... a dodatkowo badanie OB, czy CRP.

Dunolka ma dobrą radę - bądź czujny i regularnie badaj PSA.

Pozdrawiam
Armands

---

Dziękuję wam, wiem mimo korzystnego wyniku MR ( czytałem wątek SEBY ) sprawy nie chcę zaniechać, w czwartek idę jeszcze na konsultację tak na wszelki wypadek do innego urologa i zobaczę mi co powie.
Armands piszesz o pieczeniu i uświadomiłem sobie że to mam, jednak nie podczas mikcji a zaraz po niej nie jest to pieczenie mocne ale jest i po jakiś 10 minutach mija ( powiem o tym urologowi )
OB i CRP w normie oczywiście badałem.
Czytałem że są ludzie zdrowi z takim PSA i że nie ma czegoś takiego jak norma PSA tak powiedział mi urolog, chodzi tylko o to że przy tych wyższych elewacjach PSA prowdopodobieństwo nowotworu jest zdecydowanie wyższe.
Nie pozostaję mi chyba nic innego jak posłuchać się Urologa i Was i za 5-6 miesięcy powtórzyć badania PSA, DRE i w razie czego znów MR.

---

Wspominałem jeszcze o moim wujku który wygrał z rakiem prostaty, 10 lat temu miał usuniętą prostatę, niestety zapłacił sporą cenę za życie bo ma nie trzymanie moczu ale obecnie ma 75 lat i jest facetem naprawdę w dobrej formie i odnośnie nieobliczalności tej choroby opowiadał mi że on miał PSA 9 i miał raka a był z nim facet w szpitalu który miał PSA 15 i raka nie miał więc wiemy że może być z tym bardzo różnie......

Pozdrawiam Was.
Paweł.

[Paweł]

Niestety znów się odzywam po pewnym czasie...pętla się zaciska, trafiłem na lekarza do ECZ Otwock który zapoznał się z aktualnym moim PSA (4,6) i ze zrobionym poprzednio rezonansem ( robiony niecały rok temu ), zalecił wykonanie ponownego rezonansu i niestety wynik tego nie jest już tak miły...
Wizytę po rezonansie mam w tą środę i nie spodziewam się niczego innego jak skierowania na biopsję.
Poproszę Was o ocenę rezonansu.....co oznacza PIRADS 4 to wiem, pocieszające jest chyba to że raczej wszystko inne jest czyste...
Czy macie jakieś opinie o ECZ Otwock? czy robią Da Vinci? 
Dlaczego pierwszy MRI wykazał PI-RADS 2 a ten PI-RADS 4? - może pierwszy był żle zrobiony a może przez rok ta zmiana po prostu tak urosła?

niestety nie mogę załączyć zdjęcia MR więc przepisze opis:

Gruczoł krokowy o wym. 50x34x41 (obj 36ml) - nieco powiększony, o zachowanej budowie strefowej. Strefy przejściowe z cechami BPH.
Strefa obwodowa jest niejednorodna ze zmianami o charakterze zapalnym/pozapalnym i zmianą w bocznej części lewego płata stercza, w odcinku wierzchołkowym stercza (Reg L A PZa/PZpl ) o wym 8x6x8 mm hypointensywna w T2, hyperintensywnym w DWI i hypointensywna w ADC, wzmacniająca się silnie kontrastem - wg kategori PIRADS4
Torebka gruczołu gładka. Pęczki naczyniowo-nerwowe bez zmian. Pęcherzyki nasienne w normie. Okołosterczowa tkanka tłuszczowa w normie.
Węzły chłonne w zakresie badania miednicy małej niepowiększone. Pęcherz moczowy w normie. odbytnica w normie. uchyłki w esicy.
Struktury kostne w zakresie badania miednicy małej bez zmian ogniskowych.

Region LAPZa/PZpl - T2 4 - DWI 4 - DCE+ - PI-RADS 4

[Paweł]

A i mam jeszcze pytanie jeśli będę w tą środę u urologa to prosić go przed biopsją o kartę DILO? czy już po biopsji jeśli wyjdzie że to rak? (oby nie )
I jeszcze jedna rzecz cały czas uprawiam sport ( Siłownia od wielu lat ) czy przy wykryciu raka ćwiczyć czy raczej się oszczędzać?
Chodzi mi o to że podczas ćwiczeń organizm jest mocno eksploatowany i czy to dobrze w takim wypadku? z drugiej strony wysiłek ma dobry wpływ na psychikę, bo jak na razie wynik rezonansu mnie powalił mentalnie, wziołem zresztą urlop do wizyty u urologa zresztą każdy z Was wie o czym piszę bo pewnie każdy to przeżywał na swój sposób.

[AParsley]

Paweł,

Odpisałem w wątku Radiusza, więc powtórzę tu:
Miałem operację w ECZ Otwock, to jednak było kilka lat temu; z obecnego składu urologii kojarzę tylko 3 nazwiska, na stronie urologii szpitala podane są nazwiska operatorów, to jest inny skład niż ten, z którym ja miałem do czynienia. Wtedy nie było tam jeszcze Da Vinci.
Natomiast sam szpital, podejście do pacjenta, bez jakichkolwiek uwag.

Ponadto, z badań wynika podejrzenie nowotworu prostaty, jak najbardziej poproś o kartę DILO.
Ćwiczenia nie powinny mieć negatywnego wpływu na nowotwór, ćwicz dalej, ew. na badanie PSA, gdybyś jeździł na rowerze albo wykonywał inne ćwiczenia które mogą podrażnić prostatę.

Pozdrawiam AParsley

[Paweł]

Dzięki za info, odnoszę podobne wrażenie że nastawienie w ECZ do pacjenta jest bardzo pozytywne, ja trochę przez przypadek trafiłem na urologa który tam pracuję i mimo tego że poprzedni rezonans miałem PI-RADS 2 i urolog po dokładnym badania DRE stwierdził że kompletnie nic nie czuje podejrzanego w prostacie to biorąc pod uwagę moje PSA 4,6 nie zlekceważył problemu i powiedział że nie ufa poprzedniemu rezonansowi bo nie zna tej pracowni rezonansu i zalecił wykonanie rezonansu w ECZ bo wie że tu robią dobrze no i wyszło PI-RADS 4, wiem że to jeszcze nie przesądza w 100% ale trzeba szykować się na biopsję i w razie wykrycia raka podejść zadaniowo i pozbyć się tego dziadostwa.

Pozdrawiam.
Paweł.

[AParsley]

Paweł,

To jest dobre nastawienie. Myślę że na podstawie rezonansu możesz założyć kartę DiLO, żeby przyspieszyć diagnostykę. To może nawet lekarz rodzinny.
Mógłbyś wkeić skan opisu rezonansu, bez danych pacjenta i lekarza ?

Pozdrawiam AParsley

[gringi]

(12.02.2024, 08:45:50)Paweł napisał(a): Dzięki za info, odnoszę podobne wrażenie że nastawienie w ECZ do pacjenta jest bardzo pozytywne, ja trochę przez przypadek trafiłem na urologa który tam pracuję i mimo tego że poprzedni rezonans miałem PI-RADS 2 i urolog po dokładnym badania DRE stwierdził że kompletnie nic nie czuje podejrzanego w prostacie to biorąc pod uwagę moje PSA 4,6 nie zlekceważył problemu i powiedział że nie ufa poprzedniemu rezonansowi bo nie zna tej pracowni rezonansu i zalecił wykonanie rezonansu w ECZ bo wie że tu robią dobrze no i wyszło PI-RADS 4, wiem że to jeszcze nie przesądza w 100% ale trzeba szykować się na biopsję i w razie wykrycia raka podejść zadaniowo i pozbyć się tego dziadostwa.

Pozdrawiam.
Paweł.

Zobacz moja historie ja tez jestem bezobjawowy przy 3.2 -3.9 i Pirads 4 wyszedl 6 (3+3) ale w takiej sytuacji najlepiej zrobic fuzyjna biopsje

[Paweł]

Witam Wszystkich,

Niestety i ja jestem po diagnozie, w załączeniu zamieszczam wynik rezonansu magnetycznego i biopsji fuzyjnej, pierwszy szok mam poza sobą i staram się podejść ściśle zadaniowo do tematu,  jestem już po 3 konsultacjach ze znanymi urologami i na tą chwilę mam takie opinie:

1 konsultacja - ze względu na małą ilość czwórek ( 4% ) aktywny nadzór lub operacja robot da vinci.

2 konsultacja - ze względu na małą ilość czwórek ( 4% ) aktywny nadzór lub jeśli potwierdzi się że guz usytuowany jest w strefie TZ a nie w PZ jak jest w opisie ( trwają konsultację ) to mało inwazyjny zabieg holep ( niewiele na ten temat jeszcze wiem i niestety nie na NFZ) i opcja trzecia operacja robot da vinci.

3 konsultacja - operacja robot da vinci lub jakiś rodzaj radioterapi np. brachyterapia, aktywny nadzór raczej odradzony.

moje ostatnie PSA z Listopada 2023 przed RM to 4,6, teraz nie sprawdzałem bo wiem że po biopsji może jeszcze być podwyższone, dałem jeszcze moje wycinki do drugiego laboratorium żeby upewnić się na 100% czy tych czwórek jest rzeczywiście tak mało, jestem jeszcze przed 4 konsultacją z Urologiem a jednocześnie operatorem robota.
Mam pełną świadomość że decyzję co dalej muszę podjąć sam, zbieram wszelkie informację obawiam się skutków ubocznych - nietrzymanie moczu i kłopotów z seksem, jestem jeszcze dość młody mam 52 lata więc ten obszar jest dla mnie ważny ( tak jak dla każdego ).
Jestem przed tomografią i scyntygrafią - będę robił w tym tygodniu.
Bardzo was proszę o opinie o moim przypadku , macie duże doświadczenie, ja śledziłem forum i sporo niezbędnej wiedzy udało mi się pozyskać od Was, i była ona bardzo przydatna.

Pozdrawiam.