Kris - I co dalej z tym SKORUPIAKIEM" ?

[Jędrek]

Kris
Tak śledząc twoją walkę z bólem i krwawieniem proponowałbym spotkanie z nefrologiem który posiada doświadczenie onkologiczne.
Załączam do analizy n/w informacje
Jędrek


Nerki a układ moczowy
Do układu moczowego zalicza się:

• Nerkę
  
• Moczowód
  
• Pęcherz moczowy
  
• Cewkę moczową
  

Nerki


Nerki leżą po obu stronach kręgosłupa w okolicy lędźwiowej. Przypominają kształtem fasolę i mają około 10-12 cm długości. Od przodu są przykryte jelitem grubym. Do prawej nerki przylega również dwunastnica oraz wątroba, z kolei do lewej – trzustka, śledziona oraz żołądek. Nerka jest otoczona łączno-tkankową torebką oraz warstwą tkanki tłuszczowej, które spełniają przede wszystkim rolę ochronną. Wklęsłą, przyśrodkową część nerki określa się wrotami nerki. W tym miejscu wchodzą do nerki naczynia krwionośne oraz limfatyczne. W tym miejscu znajduje się również miedniczka nerkowa (początkowy odcinek dróg moczowych), która przechodzi w moczowód. W nerce wyróżnia się korę oraz rdzeń. Korę stanowią miliony małych kłębuszków, które można porównać do małych sitek, filtrujących krew, czyli zatrzymujących komórki krwi (krwinki czerwone, białe, płytki itd.), białka i przepuszczających tylko część płynną. Przefiltrowana przez kłębuszki nerkowe krew stanowi tzw. mocz pierwotny. Z kolei rdzeń składa się z 10-15 piramid, zawierających sieć rozmaitych drobnych kanalików. Mocz pierwotny przemieszcza się po kanalikach, w których dochodzi do zwrotnego wchłaniania się z powrotem do organizmu niezbędnych związków (elektrolitów, aminokwasów, glukozy i t.d) oraz wody. Tak powstaje mocz wtórny (końcowy). Osoby dorosłe produkują około 1500-2000 ml moczu na dobę.



Każda z piramid zakończona jest tzw. brodawką nerkową. Z brodawek nerkowych mocz przedostaje się do początkowego odcinka dróg moczowych, czyli kielichów nerkowych. Wyodrębnia się górny, środkowy oraz dolny kielich. Z kolei kielichy przechodzą w miedniczkę nerkową. Miejsce połączenia miedniczki z moczowodem nazywa się połączeniem miedniczkowo-moczowodowym.
Główną funkcją nerek jest oczywiście produkcja moczu, z którym wydala się niepotrzebne związki, między innymi mocznik, nadmiar soli, produkty przemiany materii, a nawet resztki leków. Nerki produkują również różne hormony i substancje biologicznie czynne. Na przykład, aldosteron to hormon zatrzymujący wodę i sód w organizmie, więc nerki regulują gospodarkę wodono-elektrolitową. Renina jest hormonem mającym wpływ na ciśnienie krwi. Z kolei erytropoetyna jest związkiem, który stymuluje tworzenie się krwinek czerwonych krwi. Nerki wytwarzają również aktywną postać witaminy D3, która zwiększa wchłanianie wapnia w przewodzie pokarmowym, tym samym regulując gospodarkę wapniową. Wapń, jak wiadomo, jest podstawowym elementem układu kostnego.
Moczowód
Moczowód jest cienkościenną rurką, która u góry połączona jest z miedniczką nerkową, a na dole z pęcherzem moczowym. Moczowód ma około 25-30 cm długości, a jego średnica jest zaledwie 3-5 mm. Ściana moczowodu składa się z trzech warstw i patrząc od środka są to: warstwa nabłonkowa, mięśniowa oraz łącznotkankowa. Komórki warstwy mięśniowej kurczą się  w określonych odstępach czasu. Przez to powstaje fala perystaltyczna, przemieszczająca mocz z miedniczki nerkowej do pęcherza moczowego. Moczowód jest czynnym narządem odgrywającym główną role w transporcie moczu z nerki. Końcowy odcinek moczowodu biegnie w ścianie pęcherza moczowego i przy nagromadzeniu moczu w pęcherzu zostaje uciśnięty, co zapobiega wstecznemu cofaniu się moczu do góry.
Pęcherz moczowy
Pęcherz moczowy znajduje się w przedniej części miednicy małej za kością łonową. Kształtem przypomina balon i służy jako tymczasowy zbiornik na mocz. Wielkość pęcherza zależy od ilości moczu, która się w nim znajduje. U zdrowych osób z reguły zawiera 250-400 ml moczu. Wtedy pojawia się pierwsza potrzeba oddania moczu. W przypadku utrudnienia w odpływie moczu z pęcherza, na przykład przy ucisku gruczołu krokowego na cewkę moczową (łagodny przerost gruczołu krokowego), zwężeniach lub urazach cewki moczowej, pęcherz moczowy rozciąga się i może zawierać dużo większe ilości moczu, nawet kilka litrów. Może prowadzić to do zakażenia układu moczowego oraz do wstecznego cofania się moczu do nerek (reflux lub odpływ pęcherzowo-moczowodowy) z ich uszkodzeniem.
W okolicy dna pęcherza moczowego, po obu stronach znajdują się ujścia moczowodów, z których spływa mocz do pęcherza. Pęcherz stopniowo zawęża się, jest to tak zwana szyja pęcherza moczowego, która zawiera ujście zewnętrzne cewki moczowej. Oba ujścia moczowodów z ujściem wewnętrznym cewki moczowej, stanowią trójkąt pęcherza moczowego.
Ściana pęcherza moczowego (jak i moczowodu), składa się z trzech warstw: błona śluzowa wyścielająca wewnętrzną powierzchnie, błona mięśniowa (wypieracz) oraz błona łączno-tkankowa. Błona mięśniowa jest najgrubszą i najsilniejszą warstwą. Gdy w pęcherzu zbiera się 250-400 ml moczu, wypieracz kurczy się i mocz wydala się do cewki moczowej.
Cewka moczowa
Cewka moczowa jest ostatnią częścią dróg moczowych. U mężczyzn ma długość około 20 cm i zaczyna się od szyi pęcherza moczowego. Następnie przebiega przez gruczoł krokowy oraz prącie i kończy się w okolicy żołędzi ujściem zewnętrznym. Z kolei u kobiet  ma długość jedynie 4-5 cm. Zaczyna się od szyi pęcherza moczowego, biegnie w przedniej ścianie pochwy i kończy się ujściem zewnętrznym, które znajduje się pomiędzy łechtaczką oraz wejściem do pochwy.
Tuż za gruczołem krokowym u mężczyzn znajduje się zwieracz zewnętrzny – gruba warstwa włókien mięśniowych. Zwieracz jest bardzo ważną strukturą, odpowiedzialną za trzymanie moczu. Z kolei u kobiet zwieracz leży w części środkowej cewki moczowej. Podczas oddawania moczu, zwieracz jest rozluźniony i mocz swobodnie przepływa przez cewkę moczową. Z kolei przy nagromadzaniu moczu, w pęcherzu zwieracz jest skurczony (zamknięty), co zapobiega mimowolnemu wycieku moczu z pęcherza.

---

I dodatkowo z Przeglądu Urologicznego o krwotocznym zapaleniu pęcherza moczowego.
http://www.przeglad-urologiczny.pl/artykul.php?2611
Wybaczcie że przytaczam w całości ale warto poświęcić chwilę ... lub więcej dla naszego kochanego przyjaciela Krisa.
Jędrek


Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego wywołane przez radio- i chemioterapię - możliwości leczenia i wyzwania
Janusz Lisiński

artykuł ukazał się w Przeglądzie Urologicznym 2014/2 (84)
Opracowano na podstawie: Chemical- and radiation- induced haemorrhagic cystitis: current treatments and challenges. H. Payne, A. Adamson, A. Bahl, J. Borwell, D. Dodds, C. Heath, R. Huddart, R. McMenemin, P. Patel, J.L. Peters, A. Thompson. BJU International 2013; 112: 885-897
Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego (haemor-rhagic cystitis - HC), zarówno ostre, jak i przewlekłe, może być spowodowane chemioterapią, radioterapią bądź narażeniem na substancje chemiczne zawarte np. w farbach czy insektycydach. Jest to częste powi­kłanie immunosupresji stosowanej przed przeszcze­pieniem szpiku kostnego. Rzadziej występuje w związ­ku z leczeniem guzów litych. Uważa się, że u podstaw tej choroby leży reakcja zapalna wywołana defektem i wzrostem przepuszczalności warstwy glikozamino­glikanów. W warunkach prawidłowych pokrywa ona błonę śluzową pęcherza moczowego, tworząc fizjolo­giczną barierę ochronną.
W związku z coraz bardziej agresywnym stosowaniem radio- i chemioterapii w onkologii, krwotoczne zapa­lenie pęcherza moczowego staje się istotnym proble­mem klinicznym. Leczenie może nastręczać proble­mów, zwłaszcza u starszych pacjentów obciążonych chorobami towarzyszącymi. Nierzadko standardowe postępowanie objawowe jest niewystarczające. Przy­padki o ciężkim przebiegu często prowadzą do powi­kłań wymagających długotrwałej hospitalizacji, nieraz kończących się zgonem. W tych przypadkach koniecz­ne mogą być agresywne formy terapii, takie jak nad­pęcherzowe odprowadzenie moczu, embolizacja tętnic pęcherzowych czy cystektomia. Prognozy zakładają zwiększenie zachorowalności na nowotwory, w związ­ku z tym należy się spodziewać dalszego wzrostu za­chorowalności na krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego. Obecnie brak jest jednoznacznych wy­tycznych określających właściwe leczenie.
Częstość występowania i objawy
Częstość występowania i objawy Brak jest wiarygodnych danych na temat zachorowal­ności na krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego. Wiele czynników stwarza różnego stopnia ryzyko jego wystąpienia. Według wybranych doniesień zachoro­walność sięga nawet 100% u pacjentów po radio- lub chemioterapii.
Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego może ob­jawiać się jako krwinkomocz bądź krwiomocz ma­ kroskopowy z obecnością skrzepów. W zależności od nasilenia krwawienia i bólu wyróżnia się zapalenie ła­godne, umiarkowane i ciężkie. W różnych badaniach szeroko stosowana jest skala zaproponowana przez Drollera (tab. 1).
Tabela 1
Stopnie krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego według Drollera

W rzadkich przypadkach krwotoczne zapalenie pęche­rza moczowego może stanowić zagrożenie dla życia i wymagać cystektomii ratującej. Mimo że większość badań skupia się na ciężkich (stopień III i IV wg Drol­lera) krwotocznych zapaleniach pęcherza moczowego, również choroba w stadium I może powodować uciąż­liwe objawy, takie jak częstomocz, parcia naglące i bó­le podbrzusza.
Polekowe krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego
Różne leki mogą indukować krwotoczne zapalenie pę­cherza moczowego (tab. 2). Najczęściej powikłanie to jest spowodowane stosowaniem cyklofosfamidu i izofosfamidu. Znajdują one zastosowanie w lecze­niu białaczek wywodzących się z linii B limfocytów, jak również w niektórych guzach litych, a także w im­munosupresji przed planowanym przeszczepieniem szpiku kostnego. Stanowią podstawę terapii wybra­nych chorób zapalnych i autoimmunologicznych (to­czeń układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, ziarniniak Wegenera). Przyczyny uszkodzenia pęche­rza moczowego po cyklofosfamidzie i izofosfamidzie upatruje się w ich metabolicie przedostającym się do dróg moczowych - akroleinie. Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego występuje u 20-25% pacjentów po kilku tygodniach lub miesiącach od stosowania du­żych dawek cyklofosfamidu. Izofosfamid indukuje za­palenie jeszcze częściej, prawdopodobnie ze względu na większe dawki stosowane w leczeniu i wynikające z tego wyższe stężenia akroleiny.
Tabela 2
Najczęstsze przyczyny krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego

Wczesne krwotoczne zapalenie pęcherza moczowe­go (24-72 godz. od podania leku) może wystąpić po lekach stosowanych w immunosupresji przed plano­wanym przeszczepieniem szpiku kostnego (cyklofos­famid, busulfan). Częstość występowania krwotoczne­go zapalenia pęcherza moczowego po chemioterapii mieści się w zakresie od <10% do 30%. Badanie re­trospektywne obejmujące 834 pacjentów z jednego ośrodka, którzy przebyli przeszczepienie szpiku kost­nego, wykazało występowanie krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego w stopniu ciężkości II-V i III-V (wg klasyfikacji National Cancer Institute Common Terminology Criteria Adverse Event) u odpowiednio 13,1% i 3,2% pacjentów. Krwotoczne zapalenie pę­cherza moczowego wystąpiło średnio po 35 dniach (zakres 0-166 dni) od przeszczepienia szpiku i trwało przez 23 dni (zakres 2-270 dni). Dostępne w publika­cjach dane wykazują różnice w częstości występowania krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego w zależ­ności od rodzaju leków stosowanych w immunosupre­sji przed przeszczepieniem oraz w zależności od typu nowotworu. W metaanalizie uwzględniającej 18 badań klinicznych, obejmujących w sumie 3172 pacjentów, kombinacja busulfanu i cyklofosfamidu wiązała się z większą częstością występowania krwotocznego za­palenia pęcherza moczowego w porównaniu z radiote­rapią połączoną z cyklofosfamidem. Interesujący jest wynik analizy wieloczynnikowej przeprowadzonej przez Tsuobi i wsp., która wykazała, że profilaktyczne stosowanie mesny (2-merkaptoetanosulfonian sodu) i płukanie pęcherza moczowego zwiększają ryzyko wy­stąpienia wczesnego krwotocznego zapalenia pęche­rza moczowego po przeszczepieniu szpiku kostnego o odpowiednio 5,5x (p=0,01) i 9,5x (p<0,001).
Dopęcherzowe wlewki BCG również mogą prowadzić do powstania ubytków w warstwie glikozaminoglika­nów pokrywających śluzówkę pęcherza moczowego. BCG terapia jest obecnie najbardziej efektywną for­mą leczenia dopęcherzowego u pacjentów z niena­ciekającym mięśniówki rakiem pęcherza moczowego. Zmniejsza ryzyko progresji i wznowy nowotworu po TURB. Zapalenie pęcherza moczowego po BCG terapii jest częstym powikłaniem, występującym u około 80% pacjentów, krwiomocz występuje u około 20% pacjen­tów, a objawy LUTS u około 71%. W badaniach oce­niających przyczyny odstępstw od protokołu wlewek oraz wczesnego przerwania terapii dopęcherzowej podkreśla się przypadki zapalenia pęcherza moczowe­go. Jest to o tyle istotne, że chorzy, którzy nie odpo­wiadają na BCG terapię, często wymagają cystektomii.
Dopęcherzowe wlewki BCG również mogą prowadzić do powstania ubytków w warstwie glikozaminoglika­nów pokrywających śluzówkę pęcherza moczowego. BCG terapia jest obecnie najbardziej efektywną for­mą leczenia dopęcherzowego u pacjentów z niena­ciekającym mięśniówki rakiem pęcherza moczowego. Zmniejsza ryzyko progresji i wznowy nowotworu po TURB. Zapalenie pęcherza moczowego po BCG terapii jest częstym powikłaniem, występującym u około 80% pacjentów, krwiomocz występuje u około 20% pacjen­tów, a objawy LUTS u około 71%. W badaniach oce­niających przyczyny odstępstw od protokołu wlewek oraz wczesnego przerwania terapii dopęcherzowej podkreśla się przypadki zapalenia pęcherza moczowe­go. Jest to o tyle istotne, że chorzy, którzy nie odpo­wiadają na BCG terapię, często wymagają cystektomii.
Zapalenie pęcherza moczowego po radioterapii
Energia promienista stosowana w rejonie miedni­cy może powodować zarówno wczesne, jak i późne uszkodzenie pęcherza moczowego. Krwotoczne zapa­lenie pęcherza moczowego występuje u niewielkiej, lecz statystycznie istotnej grupy pacjentów (5-10%). Może ono wystąpić po długim czasie od radioterapii, nawet do 15 lat. Objawy późnego krwotocznego za­palenia pęcherza moczowego po radioterapii obejmu­ją dyzurię, częstomocz, parcia naglące, krwiomocz, zmniejszoną objętość pęcherza moczowego, dysfunk­cję zwieracza oraz perforację pęcherza moczowego. Ciężkie przypadki mogą wymagać interwencji chirur­gicznej obejmującej nadpęcherzowe odprowadzenie moczu i/lub cystektomię. Przyczyną krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego po radioterapii jest postępujące zwężanie światła drobnych naczyń krwio­nośnych ściany pęcherza moczowego, prowadzące do niedotlenienia i uszkodzenia tkanek.
Prewencja i leczenie krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego
Wykazano, iż stały drenaż przepływowy pęcherza mo­czowego zmniejsza częstość krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego u pacjentów otrzymujących bu­sulfan i cyklofosfamid. Co więcej, jak wykazali Hadji­babaie i wsp., stały drenaż przepływowy zmniejsza również średni czas trwania krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego (10 vs 18 dni, p=0,02) i okres hospitalizacji (30,2 vs 39,6 dni, p<0,001).
Mesna
Podawanie mesny jest często stosowaną metodą pre­ wencji wystąpienia krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego po chemioterapii. Jej działanie polega na wiązaniu akroleiny w moczu. Szczególnie intensywnie badano stosowanie mesny u pacjentów otrzymujących izofosfamid i cyklofosfamid. Shepherd i wsp. wykaza­ li jednakową skuteczność mesny i intensywnego na­ wadniania w prewencji krwotocznego zapalenia pę­ cherza moczowego u pacjentów po cyklofosfamidzie. Pomimo to krwotoczne zapalenie pęcherza moczowe­ go wystąpiło u 33% pacjentów otrzymujących mesnę. Podobne wyniki opublikowali Vose i wsp. Podczas gdy całkowita częstość krwiomoczu była istotnie wyższa w grupie pacjentów poddanych wyłącznie intensywne­ mu nawadnianiu w porównaniu z grupą otrzymującą mesnę (76% vs 53%, p=0,007), powikłanie to w stop­ niu III i IV według Drollera obserwowano tak samo często w obu grupach (18%, statystycznie nieistotne). Z drugiej strony w badaniu Murphy'ego i wsp. nie od­ notowano korzyści z uzupełnienia intensywnego na­ wadniania o podanie mesny. Inni autorzy podkreślają, że mesna nie zapobiega całkowicie uszkodzeniu pę­ cherza moczowego i może działać toksycznie na jego błonę śluzową.
Tabela 3
Podsumowanie badań dotyczących płukania pęcherza moczowego, intensywnego nawadniania, forsowania diurezy i stosowania mesny w prewencji krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego związanego z radio- i chemioterapią

Terapia dopęcherzowa
Pomimo stosowania intensywnego nawadniania, sta­łego drenażu przepływowego i mesny, u niektórych pacjentów obserwuje się oporne formy krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego. Bada się w związku z tym różne formy terapii dopęcherzowej, wykorzystu­jące siarczan chondroityny, kwas hialuronowy, pro­staglandyny (PGE1, PGE2 i PGF2α), formalinę oraz ałun.
Siarczan chondroityny
Większość opublikowanych badań ocenia zastosowa­nie siarczanu chondroityny u pacjentów z zespołem bólowym pęcherza moczowego/śródmiąższowym za­paleniem pęcherza moczowego. Hazewinkel i wsp. przeprowadzili badanie, w którym oceniali wpływ do­pęcherzowego podania siarczanu chondroityny na ob­jawy zapalenia pęcherza moczowego u pacjentek pod­danych radioterapii z powodu nowotworów narządu rodnego. W grupie 10 pacjentek otrzymujących siar­czan chondroityny w porównaniu z grupą kontrolną odnotowano mniej uciążliwych objawów przy dobrej tolerancji leczenia. Instalacje siarczanu chondroity­ny dodatkowo zmniejszały objawy nadreaktywno­ści wypieracza w czasie radioterapii. Podobne wyniki przedstawili Nordling i wsp., przy czym jedynie u czę­ści pacjentów włączonych do tego badania przyczyną zapalenia pęcherza moczowego była przebyta radio­terapia. Obecnie dostępne dane są niewystarczające do pewnego wnioskowania na temat wartości profilak­tycznych wlewek dopęcherzowych siarczanu chondro­ityny.
Kwas hialuronowy
Kwas hialuronowy stosowany z intencją czasowego uzupełnienia ubytków w warstwie glikozaminoglika­nów błony śluzowej pęcherza moczowego stosuje się w urologii z powodzeniem w leczeniu opornych po­staci śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczo­wego. Ostatnio wykorzystywany jest również w przy­padku krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego. Dostępne badania wskazują na zmniejszenie częstości objawów toksycznych brachyterapii u pacjentek leczo­nych energią promienistą z powodu nowotworów na­rządu rodnego. W jednym z badań Samper Ots i wsp. podzielili pacjentki leczone brachyterapią z powodu raka narządu rodnego na dwie grupy, z których jedna przed każdą sesją brachyterapii otrzymywała wlewki dopęcherzowe kwasu hialuronowego. Po drugiej sesji brachyterapii badanie wykazało istotnie mniejszą czę­stość zapalenia pęcherza moczowego w grupie otrzy­mującej wlewki (20,8% vs 40,4%, p<0,05). Podobne wyniki obserwowano po czwartej sesji brachyterapii (10,9% vs 31,9%, p<0,05). Podczas całego badania trwającego 5 lat całkowita liczba pacjentek prezentu­ących objawy toksyczności ze strony pęcherza moczo­wego oceniane według skali RTOG/EORTC na co naj­mniej 2 stopień była również istotnie niższa w grupie otrzymującej wlewki z kwasu hialuronowego (2,08% vs 12,8%, p<0,05). Sommariva i wsp. ocenili skutecz­ność kwasu hialuronowego u 69 pacjentów z objawa­mi zapalenia pęcherza moczowego po brachyterapii z powodu raka stercza, jak i po wlewkach dopęcherzo­wych BCG lub mitomycyny C. 97% pacjentów zgłosiło całkowite ustąpienie dolegliwości dyzurycznych i bó­lu. Pacjenci, którzy zgłaszali objawy zapalenia pęche­rza moczowego po chemioterapii dopęcherzowej od­powiadali na leczenie kwasem hialuronowym nieco lepiej niż chorzy po brachyterapii. Shao i wsp. prze­prowadzili badanie na 36 pacjentach, wykazując, iż wlewki kwasu hialuronowego są równie skuteczne jak terapia tlenem hiperbarycznym w leczeniu zapalenia pęcherza moczowego wywołanego radioterapią. Pa­cjenci dobrze tolerowali wlewki oraz zgłaszali trwałą poprawę w zakresie bólu miednicy, częstomoczu orazczęstości krwiomoczu.
Prostaglandyny
Wybrani autorzy sugerują pozytywny efekt terapii do­ pęcherzowej prostaglandynami u chorych z krwotocz­ nym zapaleniem pęcherza moczowego po radioterapii lub cyklofosfamidzie. Jako hipotetyczny mechanizm działania takiej terapii postuluje się obkurczenie mię­ śniówki gładkiej naczyń błony śluzowej i podśluzowej pęcherza moczowego, stabilizację błony komórkowej lub indukcję hemostazy poprzez agregację trombo­ cytów. Ippoliti i wsp. ocenili skuteczność analogu PGF2α u 24 chorych z III lub IV stopniem krwotocz­ nego zapalenia pęcherza moczowego według Drolle­ ra. Odpowiedź na leczenie odnotowano u 63% cho­ rych, przy czym średni czas odpowiedzi wynosił 3 dni, zaś u 37,5% chorych objawy nawróciły po 7 dniach. U znacznej części pacjentów obserwowano skurcze wypieracza pęcherza moczowego.
Formalina
Skuteczność wlewek formaliny oceniano u chorych z ciężkimi postaciami krwotocznego zapalenia pęche­rza moczowego po radioterapii i cyklofosfamidzie. W jednym z retrospektywnych badań przeprowadzo­nych na grupie 35 osób z krwotocznym zapaleniem pęcherza moczowego wywołanym radioterapią pełną odpowiedź na leczenie formaliną uzyskano u 89% cho­rych. Wykazano, że skuteczność leczenia jest zależna od dawki. Stosowanie formaliny wiąże się jednak z is­totnym ryzykiem umiarkowanych (gorączka, tachy­kardia) i ciężkich powikłań (anuria, przetoka pęche­rzowa), opisywane są również powikłania śmiertelne.
Ałun
W 1982 roku po raz pierwszy opisano dopęcherzowe użycie ałunu z zadowalającym efektem u 6 pacjentów z masywnym krwawieniem z pęcherza moczowego wtórnym do radioterapii, raka pęcherza moczowe­go lub krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego. Od tego czasu opublikowano kilka badań oceniających skuteczność ałunu w leczeniu krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego po radio- i chemioterapii. Wyni­ki tych badań są niejednorodne. Opisywano również poważne działania niepożądane, związane z toksycz­nym efektem leczenia u dzieci, z tego powodu zalecana jest ostrożność w wyborze tej metody terapeutycznej.
Leczenie systemowe
Wśród form systemowego leczenia krwotocznego zapa­lenia pęcherza moczowego wymienia się: terapię tlenem hiperbarycznym, stosowanie estrogenów, polisiarcza­nu pentosanu sodu (elmironu), rekombinowanego czynnika VII i VIII oraz kwasu aminokapronowego.
Terapia tlenem hiperbarycznym
Leczenie tlenem hiperbarycznym inicjuje angiogenezę w zakresie naczyń włośniczkowych oraz proces napra­wy uszkodzonych tkanek. Opublikowano wiele badań oceniających tę metodę terapii u pacjentów z krwo­tocznym zapaleniem pęcherza moczowego po radio i chemioterapii. Vilar i wsp. opublikowali wyniki bada­nia, w trakcie którego poddali działaniu tlenem hiper­barycznym 38 pacjentów z krwotocznym zapaleniem pęcherza moczowego po radioterapii. 24 spośród tych chorych było wcześniej leczonych hiperbarią, 14 pa­cjentów poddano tej formie leczenia po raz pierwszy. Całkowite ustąpienie krwawienia uzyskano u 36 pa­cjentów (94,7%) po średnio 36,3 miesiącach (12-60). Mniej optymistyczne dane pochodzą z badania opu­blikowanego przez Mohamada Al-Aliego i wsp., którzy uzyskali odpowiedź na leczenie tlenem hiperbarycz­nym w krwotocznym zapaleniu pęcherza moczowego u 3 na 14 pacjentów (20%). Mimo iż większość badań skupia się na ocenie stosowania terapii hiperbarycz­nej u chorych po radioterapii, dostępne są również publikacje oceniające wpływ takiego leczenia na cho­rych z krwotocznym zapaleniem pęcherza moczowego po chemioterapii. Davis i wsp. opublikowali doniesie­nie opisujące 6 pacjentów, u których zagrażające życiu krwawienie z pęcherza moczowego ustąpiło po 14-40 sesjach w komorze, bez powikłań. Podobny sukces te­rapeutyczny u 2 chorych obserwowali Ajith Kumar i wsp. Opublikowano również doniesienia o zastoso­waniu z powodzeniem terapii tlenem hiperbarycznym u chorych z uporczywym, opornym na leczenie krwa­wieniem z pęcherza moczowego w przebiegu tocznia układowego i ziarniniaka Wegenera.
Estrogen
W dostępnych publikacjach opisywane są przypad­ki skutecznego leczenia krwotocznego zapalenia pę­cherza moczowego po radioterapii i cyklofosfamidzie z użyciem estrogenu. Heath i wsp. uzyskali istotne zła­godzenie objawów u 8 z 10 dzieci i nastolatków po zastosowaniu dożylnej, a następnie doustnej poda­ży estrogenu. Ordemann i wsp. donoszą o ustąpieniu objawów krwotocznego zapalenia pęcherza po estro­genie u 2 z 4 dorosłych z umiarkowanym nasileniem krwawienia oraz u 4 z 5 dorosłych z ciężkim krwawie­niem. We wszystkich publikacjach estrogen był dobrze tolerowany. Potencjalne działania niepożądane obej­mują zwiększone ryzyko nowotworzenia w przypadku długotrwałego stosowania.
Polisiarczan pentosanu sodu (elmiron)
Polisiarczan pentosanu sodu jest półsyntetycznym gli­kozaminoglikanem o właściwościach przeciwkrzepli­wych i fibrynolitycznych. Dostępne publikacje obej­mujące niewielkie grupy pacjentów wskazują na dobry efekt terapeutyczny jego zastosowania u chorych z krwotocznym zapaleniem pęcherza moczowego. San­dhu i wsp. zebrali retrospektywnie dane 60 chorych z krwotocznym zapaleniem pęcherza moczowego po radio- (53 chorych) i chemioterapii cyklofosfamidem (7 chorych). W wyniku leczenia polisiarczanem pento­sanu sodu u 21 chorych możliwa była redukcja dawki leku, zaś u 10 chorych odnotowano pełne ustąpienie krwawienia. O skuteczności polisiarczanu pentosanu sodu u dzieci donoszą Decker i wsp., zwracając uwa­gę, że wczesne rozpoznanie krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego, unikanie cewnikowania pęche­rza oraz stosowanie wyżej wymienionego leku istotnie zmniejsza liczbę przetoczeń krwi i śmiertelność.
Rekombinowany czynnik VIIa
W niektórych doniesieniach opisuje się potencjalną skuteczność rekombinowanego czynnika VII lub XIII w leczeniu krwotocznego zapalenia pęcherza moczo­wego po radio- i chemioterapii. Ashrani i wsp. przed­stawili wyniki leczenia czynnikiem VII u 7 pacjentów z ciężkim, opornym na leczenie krwotocznym zapa­leniem pęcherza moczowego po cyklofosfamidzie lub izofosfamidzie. Obserwowano całkowitą odpo­wiedź na leczenie u 4 pacjentów, częściową odpowiedź u 2 pacjentów i brak odpowiedzi u jednego chorego. Mimo iż nie odnotowano istotnych działań niepożąda­nych, efekt terapeutyczny był jedynie okresowy.
Kwas aminokapronowy
Skuteczność kwasu aminokapronowego w leczeniu krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego po ra­dioterapii i cyklofosfamidzie została potwierdzona w jednym doniesieniu obejmującym grupę 37 chorych, opublikowanym przez Singh i wsp. Nie odnotowano działań niepożądanych.
Inne formy leczenia
Niektórzy autorzy sugerują stosowanie żurawiny w ce­lu zapobiegania objawom LUTS u chorych po radio­terapii, mimo iż wcześniejsze badania nie wykazały efektów stosowania preparatów żurawinowych. Zgod­nie z założeniem, silne właściwości antyoksydacyjne żurawiny tłumią procesy zapalne zachodzące w ślu­zówce pęcherza moczowego i w konsekwencji ich ob­jawy. Konieczne są dalsze badania oceniające wpływ preparatów żurawiny na chorych z krwotocznym za­paleniem pęcherza moczowego.
W ciągu ostatnich 15 lat próbowano szeregu innych form leczenia, między innymi: iniekcji dopęcherzo­wych toksyny botulinowej, wlewek rekombinowane­go GM-CSF, laseroterapii oraz dożylnej podaży WF10 (tetrachlorodekaoksyd). Większość z tych metod po­zostaje w fazie eksperymentalnej.
Leczenie chirurgiczne
Leczenie chirurgiczne pozostaje ostatecznym rozwią­zaniem w przypadku niepowodzenia wyżej wymienio­nych metod terapii zachowawczej. Zakres interwencji może wahać się od cystoskopii i koagulacji, poprzez embolizację tętnic pęcherzowych, do nadpęcherzowe­go odprowadzenia moczu i cystektomii. Mimo iż lecze­nie chirurgiczne może skutecznie rozwiązać problem krwawienia, duże operacje obarczone są wysoką liczbą powikłań i trwale zmieniają anatomię układu moczo­wego pacjenta.
Podsumowanie
Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego po ra­dio- i chemioterapii jest istotnym problemem współ­czesnej urologii, zwłaszcza u pacjentów poddawanych przeszczepieniu szpiku kostnego. Mimo iż niesie ono ze sobą istotne ryzyko poważnych powikłań oraz wy­sokich kosztów przedłużonej hospitalizacji, brak jest do dzisiaj jasnych wytycznych terapeutycznych. Naj­częściej używaną skalą służącą do oceny nasilenia ob­jawów choroby jest czterostopniowa skala Drollera. Najlepiej udokumentowane w leczeniu krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego wydają się być terapie tlenem hiperbarycznym oraz kwasem hialuronowym (ta ostatnia również w profilaktyce). Wyniki badań oceniających standardowe profilaktyczne stosowanie stałego drenażu pęcherza moczowego i mesny pozo­stają kontrowersyjne. Inne dostępne metody lecze­nia - z zastosowaniem siarczanu chondroityny, pro­staglandyn, estrogenu i polisiarczanu pentosanu sodu - mimo iż skuteczne w pojedynczych badaniach, wy­magają dalszej oceny w celu wyciągnięcia jednoznacz­nych wniosków.


Oprac.: lek. Janusz Lisiński
Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej
Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin
kierownik kliniki: dr hab. n. med., prof. PUM Marcin Słojewski