02.06.2017, 15:19:42
Prawie każdy z nas w obliczu wykrycia raka gruczołu krokowego stanął przed trudnym wyborem - co dalej?
Wielu, dopiero w tym momencie zaczęło poszerzać swoją wiedzę o RGK, metodach leczenia i konsekwencjach z nich wynikających.
Obecnie system szybkiej ścieżki diagnostycznej (w ramach karty DiLO) stwarza możliwość konsultacji ze specjalistami chirurgii urologicznej oraz radioterapii.
Pacjent powinien zostać poinformowany o możliwych metodach leczenia, przewidywanej skuteczności, ale i o skutkach ubocznych. Często to pacjent musi podjąc decyzję, która metodę wybrać. Oczywiście musi to wynikać z medycznego uzasadnienia i zdrowego rozsądku.
Ze względu na wagę problemu wyboru metody, oraz powszechność tego zagadnienia pośród osób odwiedzających fora takie jak nasze, pozwolę sobie wkleić całość artykuły pt. "Radioterapia versus chirurgia w raku prostaty" oraz "Urolog a onkolog w uroonkologii" oraz "Najmniej powikłań w leczeniu raka prostaty po brachyterapii, ale wycena jej nie sprzyja"
Zapraszam do lektury
Kiedy radioterapia, kiedy chirurgia w raku prostaty? Specjaliści radioterapeuci i chirurdzy spierają się o pacjentów. O osiągnięciach oraz zagrożeniach związanych z obiema metodami mówi prof. Sergiusz Nawrocki, radioterapeuta ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.
Jak zauważa prof. Nawrocki, nie ma ostrej granicy między chirurgią a radioterapią w leczeniu raka prostaty, ale można mówić o pewnych preferencjach. W sytuacji miejscowo zaawansowanego nowotworu prostaty naciekającego torebkę, kiedy istnieje podejrzenie, że zabieg mógłby być nieradykalny laparoskopowo, czyli marginesy po operacji wykazałby obecność komórek rakowych, wtedy lepiej wybrać radioterapię jako samodzielną metodę leczenia. Dlaczego? Ponieważ w razie marginesów dodatnich i tak należałoby pacjenta naświetlić, a to oznaczałoby dla niego poddanie radioterapii uzupełniającej już po zabiegu operacyjnym, co wiąże się z sumowaniem działań ubocznych. Lepiej więc założyć leczenie jedną metodą, a nią będzie w sytuacji wątpliwości co do możliwości radykalnej operacji radioterapia. - To wymaga oczywiście przeprowadzenia dobrego badania rezonansu magnetycznego, a często niestety zdarza się tak, że głównie z powodu dostępności chorym nie jest wykonywane to badanie, są kierowani na operację i potem okazuje się, że w marginesie pozostały komórki nowotworowe i trzeba zastosować drugą metodę, czyli radioterapię. A można od niej zacząć. Tak więc uważam, że w tej sytuacji radioterapia stanowi metodę leczenia z wyboru – mówi prof. Nawrocki.
- Oczywiście o powikłaniach chirurgicznych mogę mówić w teorii, ale generalnie powikłania zarówno w chirurgii jak i radioterapii dzielimy na wczesne i późne. Te wczesne w przypadku chirurgii wiążą się z ryzykiem okołooperacyjnym, krwawieniem, zaburzeniami wynikającymi ze znieczulenia. Są one relatywnie rzadkie i ograniczone do okresu operacji i czasu zaraz po niej. W przypadku radioterapii powikłania mogą pojawiać się w dłuższym okresie, bo metoda ta nie ogranicza się do jednego zabiegu, ale przebiega w cyklach. Tu więc powikłania mogą wystąpić w okresie 3-6 miesięcy od operacji i wiążą się z poczuciem parcia na odbytnicę, biegunkami, dolegliwościami związanymi z częstym oddawaniem moczu. To są najczęstsze wczesne powikłania. Późne obejmują nietrzymanie moczu i impotencję. I tutaj, jak wskazują opracowania i metaanalizy prowadzone na świecie więcej powikłań wiążących się z impotencją ma miejsce po zabiegu operacyjnym. Wynika to z tego, że operacja jest trudna i oszczędzenie połączeń nerwowych odpowiedzialnych za erekcję w dużej mierze zależy od techniki operacji i wprawy chirurga, czyli sprawności i doświadczenia operatora. Podobnie jest z nietrzymaniem moczu, a wielu chorych po operacji ma ten problem, choć skala zaburzeń tutaj może być różna. Tych powikłań jest mniej po radioterapii, ale ta metoda wiąże się z kolei z innymi problemami, których nie obserwujemy po chirurgii. Powikłania po radioterapii obejmują możliwość uszkodzenia ściany odbytnicy, rzadziej uszkodzenie pęcherza. Ale zdarza się to coraz rzadziej, bo dysponujemy coraz lepszymi technologiami i jesteśmy w stanie ochronić ścianę odbytnicy. Po chirurgii z czasem najczęściej dochodzi do poprawy na przykład odnośnie nietrzymania moczu, czy impotencji, bo może dojść do regeneracji pewnych połączeń. W radioterapii, jeśli pojawiają się powikłania późne poprawa nie ma miejsca, a może nastąpić wręcz pogorszenie. Ale mamy tu do czynienia z trochę inna pulą tych powikłań i inną ich manifestacją. Lekarze, zarówno radioterapeuci jak i chirurdzy mają do czynienia z chorymi, u których wystąpiły powikłania na skutek stosowania tej a nie innej metody i zazwyczaj wytykają te spowodowane leczeniem tej drugiej strony, bo taka jest ludzka psychika. Stąd wzajemne wrażenie, że powikłań jest sporo, choć tak naprawdę występują coraz rzadziej, bo zarówno chirurgia dysponuje coraz nowocześniejszymi technikami jak i radioterapia, która obejmuje coraz bardziej precyzyjne możliwości napromieniania. Obie metody są coraz bardziej dokładne – zaznacza prof. Sergiusz Nawrocki.
Jak zmniejszyć ryzyko powikłań po radioterapii? Prof. Nawrocki wskazuje, że to zależy od procesu przygotowania chorego do tej metody leczenia, jak i przebiegu samej terapii. Powikłania w radioterapii wynikają z nieodpowiedniego przygotowania chorego, a to dotyczy zarówno wypełnienia pęcherza jak i opróżnienia odbytnicy. Przed radioterapią lekarz powinien poradzić jak zmienić nawyki żywieniowe i ile wypić płynów, aby optymalnie stosować napromienianie. Przy nadmiernie wypełnionej odbytnicy albo gazami, albo stolcem, ściana odbytnicy przylega dobrze do prostaty i napromieniając gruczoł, naświetlamy również ścianę odbytnicy. Podobnie jest z pęcherzem - nie powinien być pusty ale też nadmiernie wypełniony (pacjent odczuwa dyskomfort i może poruszyć się podczas radioterapii. To może są drobiazgi, ale decydują o powikłaniach. Oczywiście znaczenie ma także sprzęt. Dobrze jest też do prostaty wszczepić znaczniki : złote kotwiczki, które pomagają weryfikować precyzyjne położenie chorego na aparacie. Większość chorych powinna być leczona z użyciem znaczników, bo wtedy precyzja poprawia się o kilka milimetrów, a niestety nie wszędzie się to robi – radzi prof. Nawrocki.
Druga sytuacja, kiedy radioterapia staje się opcją pierwszego wyboru dotyczy starszych chorych. Co to znaczy starszych chorych? Jak podkreśla prof. Nawrocki, nie ma tu definicji, ale w praktyce chodzi o chorych, którzy cierpią na dodatkowe schorzenia. Te mogą spowodować większe ryzyko okołooperacyjne związane ze znieczuleniem, czy utratą krwi podczas zabiegu, co może doprowadzić do zaburzeń hemodynamicznych, niedokrwienia mózgu, czy powikłań zakrzepowo-zatorowych. - W takich sytuacjach często sami chirurdzy wolą odesłać chorego radioterapeucie niż podejmować się przeprowadzenia zabiegu. Natomiast młodzi chorzy przed 65 rokiem życia z nisko zaawansowanym rakiem prostaty zazwyczaj są leczeni operacyjnie. W razie chęci porównania wyników leczenia radioterapia i chirurgią mamy dwie grupy chorych: młodszych i starszych. Nie można więc porównać rezultatów i twierdzić, że chirurgia jest lepsza, bo też nowotwór jest mniej zaawansowany u młodszych pacjentów. To jest hipokryzja. A często stanowi dla chirurga argument, że jego wyniki są lepsze. A są lepsze, ponieważ mamy do czynienia z selekcją pacjentów. Tymczasem bezpośredniego, randomizowanego badania porównującego te dwie metody nie ma i prawdopodobnie nie będzie. Odległe wyniki radioterapii z takim samym stopniem zaawansowania raka są takie same jak chirurgii – nie ma różnicy w przeżyciu. Jest niewielka różnica we wznowie biochemicznej, czyli niewiele więcej wznów definiowanych jako wzrost markera PSA w radioterapii, ale to jest najczęściej bezobjawowe i wynika z tego, że chory funkcjonuje z pozostawioną prostatą i kiedy coś się dzieje znajduje to odzwierciedlenie w poziomie PSA – tłumaczy prof. Nawrocki.
- Mam wrażenie, że jeżeli kalifikacja odbywa się w konsyliach złożonych z radioterapeuty i chirurga to ta sytuacja doprowadza do optymalizacji tego procesu. Jeśli zaś każdy kwalifikuje osobno jest nieco inaczej i to dotyczy obu stron, bo chirurg nie przekaże pacjentowi wyczerpującej informacji o radioterapii i odwrotnie. Tak więc zawsze powinniśmy dążyć do kwalifikacji wielodyscyplinarnej. Oczywiście często się spieramy, ale to jest dla dobra chorego, który może porozmawiać z obydwoma specjalistami. I wtedy w grę wchodzą indywidualne preferencje chorego, który może podjąć świadomą decyzję. Ludzie bardzo aktywni, na przykład alpiniści po rozmowie z chirurgiem mogą wybrać radioterapię, nawet jeśli wiekowo kwalifikują się do zabiegu ze względu właśnie na powikłania pooperacyjne – wskazuje prof. Nawrocki.
Czy wyższa wycena preferuje radioterapię? Prof. Nawrocki przyznaje, że wycena powinna zależeć od kosztów danej procedury. Większość szpitali działa non-profit, więc procedury powinny być wycenione tak, aby nikt nie tracił. Według profesora radioterapia jest obecnie wyceniona racjonalnie. - Być może w chirurgii mamy do czynienia z niedoszacowaniem, ale to dotyczy wielu obszarów medycyny, co może wynikać z wielu powodów. Złe wyceny należy poprawić. Możliwe, iż urolodzy są w sytuacji, że ich metoda się nie opłaca dla szpitala, ale to nie powinno mieć wpływu na wybór leczenia, bo lekarz nie jest od tego, aby wykonywać tylko to, co się opłaca. Ale rzeczywiście może to mieć wpływ na mniejszą ilość zabiegów. Zabiegi wykonywane prywatnie są lepiej wycenione niż to co płaci NFZ, tak więc możliwe, że szpitalom nie opłaca się ich wykonywać w ramach NFZ, a chirurgom nie opłaca się ich przeprowadzać w szpitalach.
Artykuł zamieszczony na stronie: https://www.termedia.pl/onkologia/-Radio...25056.html
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
W tym samym temacie zabrał też głos prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego, prof. Piotr Chłosta.
Dysproporcja wyceny procedur uroonkologicznych oraz radioterapii przemawia na korzyść stosowania tych drugich w leczeniu raka prostaty niekoniecznie stawiając na pierwszym miejscu dobro chorego. Konsekwencje umniejszania znaczenia urologa oraz błędne przekonania na jego temat komentuje prof. Piotr Chłosta, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego ze Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
Prof. Chłosta podkreśla, że urologia w dominującej części obejmuje uroonkologię a urolodzy zapraszają do współpracy chemioterapeutów w razie konieczności leczenia systemowego oraz radioterapeutów w razie potrzeby leczenia uzupełniające radioterapią, czy też w sytuacji konieczności leczenia inicjującego tą metodą.
Jednak specjalista narządowy najlepiej zna zasady i wytyczne dotyczące leczenia układu moczowego i moczowo-płciowego u mężczyzn. Polska zaadaptowała wytyczne i standardy EAU dotyczące leczenia nowotworów układu moczowego i moczowo-płciowego u mężczyzn w różnych lokalizacjach ( a chodzi o raka nerki, raka przejściowo-nabłonkowego dróg moczowych, raka pęcherza, miedniczki nerkowej, moczowodów, gruczołu krokowego, jądra). Trudno więc sobie wyobrazić, aby chirurg-onkolog zajmujący się leczeniem nowotworu żołądka, zaczął operować raka gruczołu krokowego. Chirurg, aby przeprowadzić daną operację najpierw powinien odpowiedzieć na pytania, czy rzeczywiście potrafi ją wykonać, ile takich zabiegów przeprowadził, czy szpital, w którym pracuje potrafi zapobiegać ewentualnym niekorzystnym następstwom operacji oraz poinformować pacjenta jakie ma wyniki. Urolodzy zawsze są skłonni do dialogu i wypracowania najlepszych modeli postępowania zwłaszcza jeśli chodzi o ich podopiecznych, ale bez narażania na utratę terytorium, w którym się poruszają, co jest zagwarantowane certyfikatem w postaci egzaminu specjalizacyjnego – akcentuje profesor.
- Wszystkie operacje uroonkologiczne powinni wykonywać urolodzy. Jako urolog nie mam jednak prawa zabronić przeprowadzenia operacji komukolwiek jakiejkolwiek by sobie nie życzył, szczególnie jeśli lekarz czuje, że ma do tego predyspozycje. Mam jednak prawo zapytać o kwalifikacje i wyniki, a jeśli dojdzie do powikłań, czy rzeczywiście miał prawo taką operację wykonać. Towarzystwo naukowe nie gromadzi danych jakie operacje są wykonywane i przez kogo. Wiem ile operacji wykonują poszczególne ośrodki urologiczne, ale nie wiem ile operacji wykonywanych jest przez lekarzy innych specjalności. Niestety znam przypadki, że w sytuacjach, w których można było oszczędzić nerkę i usunąć z niej jedynie guz, chory trafiając do innego specjalisty jak urolog tracił jednak całą nerkę. Takie sytuacje także wynikają z nieświadomości społeczeństwa jaką rolę rzeczywiście odgrywa urolog. A kojarzony jest on przez większość osób jako specjalista zajmujący się stulejką oraz chorobami jądra. Tymczasem urolog to chirurg układu moczowego i moczowo-płciowego u mężczyzn w 80 procentach zajmujący się chorymi na raka. Jedynie 20 procent stanowi kamica i inne choroby. I przekonanie społeczeństwa, że urolog jest lekarzem pierwszego kontaktu w sytuacji nowotworu wymaga wiele wysiłku. W krajach wysoko rozwiniętych tego problemu nie ma. Tymczasem nasze społeczeństwo kieruje się do onkologa i to jest efekt także nieuzasadnionych kampanii medialnych. Stąd jednym z fundamentalnych celów Polskiego Towarzystwa Urologicznego jest przywrócenie prawdziwego wizerunku urologa, poprawy wiedzy, że to właśnie jest lekarz dedykowany przede wszystkim do leczenia chorób uroonkologicznych. Podobnie na świecie przeszczepianiem nerki zajmują się urolodzy, gdy tymczasem w Polsce chirurdzy naczyniowi, czy również transplantolodzy – podkreśla prof. Piotr Chlosta.
Profesor zwraca uwagę, że wycena procedur na przykładzie raka prostaty kształtuje się na poziomie 6,8 tys. zł i nie zmienia się w zależności od tego, czy prostatektomia została wykonana laparoskopowo przy użyciu najnowocześniejszych technik, czy też metodą otwartą, której szczyt popularności przypadał na lata 70-te. Leczenie metodą radioterapii z tym samym efektem onkologicznym wynosi prawie 20 tys. zł i do tego dochodzi koszt leczenia hormonalnego, które musi być kontynuowane przez dwa lata, co kosztuje około 10 tys. euro. Oczywiście nie w każdym przypadku chorych kwalifikuje się do operacji raka prostaty, ale też nie w każdym do radioterapii, a tymczasem wycena zdecydowanie przemawia na korzyść tej drugiej.
- Nie jestem za tym, żeby innym zabrać, aby urologom dodać, ale uważam, że procedury urologiczne należy rzetelnie wycenić. A tu mamy do czynienia z dysproporcją, która upośledza wizerunek urologii – akcentuje procesor, podkreślając, że wyniki odległe zależą od potencjału onkologicznego choroby oraz od tego, czy rzeczywiście można przeprowadzić operację. I przyjmuje się, że najlepsze wyniki w kontekście zarówno przeżycia odległego jak i przeżycia wolnego od nawrotu uzyskuje się metodami chirurgicznymi. Jeżeli chodzi o operacje małoinwazyjne, czyli laparoskopowe i z wykorzystaniem robota, które na świecie są standardem od 20 lat to wyniki wczesne: czas hospitalizacji, rekonwalescencji, przetoczenie krwi, powrót do aktywności życiowej, podawanie leków przeciwbólowych są zdecydowanie lepsze niż w razie operacji otwartej. Ponadto chirurgia małoinwazyjna to tzw. chirurgia milimetryczna, dokładniejsza, co sprzyja lepszym wynikom zarówno onkologicznym miejscowym jak i czynnościowym – sprawność seksualna i kontrola nad oddawaniem moczu. I to nie ulega wątpliwości, bo zostało potwierdzone przez wiele badań. W przypadku konieczności leczenia uzupełniającego stosowana jest radioterapia. Przyjmuje się, że u ludzi młodych, u których przewidywana długość życia wynosi więcej niż 30 lat, a operacja stwarza szansę pełnego wyleczenia, leczenie metodą napromieniania, charakteryzującą się większym prawdopodobieństwem powikłań nie znajduje uzasadnienia, chyba, że chory sam wybiera radioterapię zamiast leczenia chirurgicznego. Wyniki onkologiczne trzech technik – metody otwartej, małoinwazyjnej oraz radioterapii są porównywalne, choć zdarza się, że po napromienianiu należy jeszcze przeprowadzić operację ratującą mając na uwadze ryzyko miejscowego nawrotu. Operacja stwarza też możliwość usunięcia węzłów chłonnych, czego nie oferuje radioterapia.
Jak zauważa profesor, niestety zdarza się dosyć często, że młody chory poniżej 60 roku życia z rakiem ograniczonym do narządu i o niskim potencjale onkologicznym jest z gruntu napromieniany, bo nikt mu nie mówi, że lepszym wyjściem byłaby operacja. - Tymczasem w moim ośrodku, w którym leczenie chirurgiczne stanowi dominujący sposób leczenia raka prostaty, zawsze chorym przedstawianych jest wiele opcji tego leczenia łącznie z radioterapią. I chorzy wybierają to co dla nich i ich jakości życia jest lepsze. Jednak wiem, że są sytuacje, kiedy chory nie ma przedstawianych opcji leczenia i od razu zostaje skierowany na radioterapię z przedstawieniem niekorzystnych zjawisk leczenia chirurgicznego a u podstaw tego leży właśnie dysproporcja w wycenie między tymi metodami – ocenia profesor.
Profesor dodaje, że powikłaniem każdej operacji może być oczywiście śmierć, choć śmiertelność jest w przypadku operacji raka prostaty wyjątkowo znikoma. Najczęstszymi powikłaniami jest ryzyko zaburzeń erekcji u tych chorych, u których operacje przeprowadza się z intencją oszczędzenia struktur odpowiadających za wzwód oraz uszkodzenie zwieracza zewnętrznego, który odpowiada za trzymanie moczu. - Ale trzeba podkreślić, że w XXI wieku błędy jatrogenne, czyli popełnione przez lekarza skutkujące na przykład nietrzymaniem moczu nie są powikłaniem, ale powodują kalectwo, z którym należy bezwzględnie walczyć. I urolodzy dysponują narzędziami i urządzeniami, które można wszczepić choremu, aby mógł kontrolować mocz. Nie ośmieliłbym się mówić o powikłaniach radioterapii. O tym powinien radioterapeuta i twierdzę tak ze względu na przekonania etyczne – podkreśla profesor podsumowując:.
- Moje stanowisko nie ma na celu wywoływania kontrowersji między poszczególnymi dyscyplinami. Leczenie chorych uroonkologiczne zawsze jest oparte na interdyscyplinarnych konsyliach, ale rażące dysproporcje w wycenie i problemy z utrzymaniem rzeczywistego wizerunku lekarza urologa – wizerunku istniejącego na całym świecie, stwarza podstawy do tego, aby tą rolę właściwie tłumaczyć.
Artykuł pochodzi z portalu: https://www.termedia.pl/onkologia/Urolog...24309.html
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Brachyterapia stosowana w leczeniu raka prostaty charakteryzuje się najniższym odsetkiem ewentualnych powikłań, ale jej wycena daleka jest od ideału – mówi prof. Janusz Skowronek, kierownik Zakładu Brachyterapii Wielkopolskiego Centrum Onkologii, członek międzynarodowej grupy badawczej Prostate Cancer Results Study Group.
Metody terapeutyczne w raku prostaty różnią się w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu. Czym różnią stopnie zaawansowania tego nowotworu i jakie metody są stosowane w zależności od zaawansowania klinicznego choroby?
- Obecnie wyróżniamy grupy ryzyka, które zależą przede wszystkim od trzech czynników: od wartości poziomu antygenu PSA, od wartości w skali Gleasona ocenianej przez patologa i od stopnia zaawansowania klinicznego TNM. Wyróżniamy niską, pośrednią i wysoką grupę ryzyka i nimi posługujemy się przy kwalifikacji chorych do leczenia. W zależności od stopnia zaawansowania choroby kierujemy się standardami przy wyborze metod leczenia. Tak naprawdę w USA wyróżnia się już pięć grup ryzyka w raku prostaty, ale w praktyce klinicznej mamy do czynienia z trzema, o których wspomniałem. Niska grupa ryzyka wiąże się z bardzo dobrym rokowaniem. Ci chorzy mogą być leczeni wyłącznie metodą brachyterapii, albo teleradioterapii albo chirurgii. Wyleczalność w tej grupie sięga powyżej 95 procent niezależnie od zastosowanej metody leczenia. W tej grupie nie trzeba także stosować hormonoterapii i nie trzeba łączyć dostępnych metod leczenia. W grupie pośredniej wydziela się obecnie dwie podgrupy. Pierwsza obejmuje chorych ze skalą Gleasona wynoszącej 7, a PSA poniżej 10 i zaawansowaniu T1c-T2a. Tutaj także można stosować samodzielnie brachyterapię. Informuje o tym m.in. ASCO (American Society of Clinical Oncology) w artykule z 27 marca 2017 opublikowanym w Journal of Clinical Oncology. W innych sytuacjach, jeżeli poziom PSA wynosi 10-20, Gleason 7 a stopień zaawansowania wynosi T2B – T2C warto połączyć teleradioterapię (zwaną często radioterapią co jest mylące, ponieważ brachyterapia to też rodzaj radioterapii) i brachyterapię. W tej grupie stosuje się dodatkowo hormonoterapię przez pół roku. W wysokiej grupie ryzyka, kiedy guz nacieka poza torebkę prostaty, zalecenia obejmują leczenie skojarzone oraz hormonoterapię od 2 do 3 lat w zależności od kraju czy ośrodka.
Brachyterapia może więc być stosowana jako samodzielna metoda. Jakie są wyniki brachyterapii na tle innych metod?
- Nowoczesna brachyterapia jest metodą najstarszą. Opublikowano na jej temat wiele artykułów z 10-15-letnim okresem obserwacji po zakończeniu leczenia. Przykładem liczby tych publikacji są raporty międzynarodowej grupy badawczej (Prostate Cancer Results Study Group) raka prostaty, która skupia specjalistów z całego świata, w tym z uczelni takich jak Harward, czy Stanford. Jestem członkiem tej grupy a jej celem jest analiza publikacji naukowych ukazujących się w renomowanych czasopismach, publikowane co pół roku. Analizie podlega brak wzrostu antygenu PSA jako najważniejszego wskaźnika wznowy po leczeniu w zależności od metody. I najwięcej uznanych publikacji dotyczy właśnie brachyterapii i jej wyników. Tymczasem rak prostaty w niskiej grupie ryzyka jest prawie całkowicie wyleczalny i to też stanowi jeden z powodów, dla których tak wielu specjalistów zajmuje się właśnie tym nowotworem. Inaczej jest w przypadku raka wątroby, czy raka przełyku, kiedy rzadko który pacjent przeżywa 5 lat. W raku prostaty jest inaczej. Ci chorzy po leczeniu żyją długo. Ale z drugiej strony rak prostaty jest najczęstszym nowotworem na świecie. W USA zachorowalność na raka prostaty jest dwukrotnie wyższa niż na raka płuca u mężczyzn. W Polsce jeszcze te proporcje tak się nie kształtują. Wyniki leczenia wszystkich metod leczenia są podobne, ale zawsze można zapytać o zalety i wady, czy o to która z nich niesie mniejsze ryzyko powikłań. Ogólnie techniki brachyterapii wdrożone w latach 90-tych wykazały bardzo dobre wyniki w wieloletnich obserwacjach. Inne są stosunkowo młode i nie można wyciągać jeszcze wniosków, przykładem protonoterapia, czy chirurgia robotowa.
Jakie są więc zalety brachyterapii w porównaniu do innych metod w niskiej grupie ryzyka chorych na raka prostaty?
- Poza wysoką wyleczalnością leczenie metodą brachyterapii trwa krótko. Trzeba także pamiętać o tym, że istnieją dwie metody brachyterapii. W USA oraz krajach Europy Zachodniej rozpowszechnione są implanty stałe (LDR) wszczepianie do gruczołu krokowego, wydzielające niskie dawki promieniowania jonizującego w obrębie prostaty przez wiele tygodni. Zabieg jest jednorazowy, w USA nawet wykonywany ambulatoryjnie. Wyniki tego leczenia są bardzo dobre, ale naszego kraju przez bardzo długi czas nie było stać na tę terapię. Implanty są refundowane u nas dopiero od 2015 roku po 4 latach walki z urzędami. W Polsce i krajach Europy Środkowo-Wschodniej stosowana jest więc częściej brachyterapia HDR. Tu leczenie jest także krótsze w porównaniu z innymi metodami, chory musi 2-3 razy zgłosić się do szpitala. Dawki są wyższe, podawane w czasie zabiegu. Reasumując, brachyterapia oferuje chorym szybką pomoc i krótki czas przebywania w szpitalu, co stanowi zysk zarówno dla pacjenta jak i dla szpitala. Kolejną kwestię stanowi bardzo dobra dokumentacja tej metody. Pierwsze implanty wszczepiono już w latach 80-tych i od tego czasu pojawiło się na ten temat wiele publikacji. Stąd wiemy, że przy tej metodzie powikłań jest najmniej w porównaniu ze standardowymi metodami chirurgii i teleradioterapii. A powikłania mogą być poważne, bo chodzi o problemy z potencją i utrzymaniem moczu. To się nieco zmienia obecnie zwłaszcza w dziedzinie chirurgii wskutek zastosowania robota Da Vinci, ale w Polsce mamy dwa roboty i procedury nie są na razie refundowane. W USA jest ponad 2100 robotów. Obecnie więc to brachyterapia oferuje chorym bardzo dobry komfort życia po leczeniu. I to jest najważniejsze. Zarówno chirurg jak i radioterapeuta wyleczy chorego, ale to brachyterapia da mu największe szanse na szybki powrót do pracy, powrót do normalnego życia także seksualnego, na poczucie, że jest zdrowy.
Która z metod brachyterapii jest bezpieczniejsza?
- Obie metody są porównywalne, choć ewentualne powikłania mogą wystąpić w różnym czasie. W sytuacji zastosowania brachyterapii HDR napromieniamy pacjenta wysoką dawką podaną w dwóch lub trzech frakcjach podanych w trakcie każdego pobytu w szpitalu. W przypadku implantów stałych (LDR) ta dawka rozkłada się na tygodnie lub nawet miesiące. Powikłania więc, jeżeli występują, mogą pojawić się później niż w przypadku terapii HDR. Ale nadal jest to odsetek kilku, maksymalnie kilkunastu procent chorych, których powikłania dotykają. Co jest też ważne? Chorzy po leczeniu czasem myślą, że nie sprostają potrzebom seksualnym partnerki. W takiej sytuacji brachyterapia umożliwia wspomożenie się innymi środkami, na przykład viagrą. Przy metodzie chirurgicznej w razie przecięcia nerwów, lek nic nie pomoże.
W sytuacji wyższego stopnia zaawansowania nowotworu brachyterapia nie może być jednak metodą samodzielną.
- Tak. Powinna zostać uzupełniona teleradioterapią z uwagi na konieczność objęcia napromienianiem mikroprzerzutów, na przykład do węzłów chłonnych. Brachyterapia jest leczeniem obejmującym wyłącznie sam gruczoł krokowy. Jeżeli istnieje konieczność napromienienia węzłów chłonnych trzeba dodać teleradioterapię. W obu metodach promieniowanie jest podawane w inny sposób. W teleradioterapii napromieniane są większe obszary ciała, czasami celowo, ale terapia musi być podzielona na mniejsze dawki i trwa trochę dłużej. Liczba frakcji może wynosić nawet 20 do nawet 30 i leczenie trwa kilka tygodni, a chory napromieniany jest codziennie, chyba, że wykorzystuje się aparaturę CyberKnife. Ale i wtedy liczba frakcji wynosi 5, a pola napromieniane są większe niż w przypadku brachyterapii.
Jaka jest dostępność brachyterapii w Polsce?
- Jest dostępna, ale wycena sprzyja teleradioterapii. Ośrodek w Poznaniu od 2015 roku, od kiedy nastąpiła refundacja implantów (LDR), pozostaje jedynym ośrodkiem je wszczepiającym. Inne ośrodki wycofały się z tej metody leczenia, ponieważ przez długi czas nie była refundowana i stąd zdecydowały się na HDR. Mało jest też specjalistów, którzy potrafią wszczepiać implanty i nie ma motywacji, aby to robić. Tymczasem implanty, tak jak wspomniałem mogą być wszczepiane ambulatoryjnie, co przynosi też oszczędności dla szpitala. Wycena brachyterapii w Polsce wygląda kiepsko między innymi dlatego, że wszystko wrzucone zostało do „ jednego worka”. Za brachyterapię raka prostaty NFZ płaci tyle samo, co za brachyterapię raka skóry, czy raka piersi bez względu na liczbę frakcji i inne koszty. Choć brachyterapia jest nadal rozpowszechniona, to nie jest powiedziane, że za pół roku to się nie zmieni. Wiemy, że część procedur chirurgicznych jest za nisko wycenianych, ale jeśli dojdzie do zbyt dużej różnicy można spodziewać się, że dyrektorzy szpitali zrezygnują ze świadczeń nieopłacalnych.
Którą metodę brachyterapii Pan by rekomendował?
- Jest tu pewna różnica, ponieważ HDR może być stosowana w trochę wyższych stadiach zaawansowania choroby na przykład po teleradioterapii. Ale samodzielnej metodzie brachyterapii HDR obniżono wycenę dwa lata temu, w związku z czym samodzielna metoda HDR stała się mało opłacalna. Na razie ten system płatności za jedną frakcję się utrzymuje, ale zapowiedzi dotyczą dalszego obniżania wyceny. Stąd pojawiają się dylematy, czy stosować brachyterapię, czy stosować wyżej wycenioną teleradioterapię w grupie niskiego ryzyka lub pośredniego, bo w grupach o wyższym ryzyku obie metody muszą być stosowane. I dyrektorzy wolą wykorzystywać wyżej wycenione procedury.
Czy brachyterapia jest bezpieczniejsza niż teleradioterapia?
- Obie metody są bezpieczne, nie ma powikłań w sensie technicznym, sprzęt mamy wysokiej jakości taki jak w innych państwach. To samo dotyczy wyszkolenia personelu. Po brachyterapii odsetek powikłań - impotencji przejściowej, niezależnie od metody jest na poziomie 20-25 procent, a nietrzymania moczu 5-15 procent, czyli najmniej ze wszystkich metod. Te problemy są zresztą najczęściej przejściowe, trwają od 2-3 tygodni.
Jakie są różnice odnośnie wznowy nowotworu w zależności od metody?
- Polskich danych w tym zakresie nie ma, ale brachyterapia umożliwia ponowne leczenie chorego, który wcześniej został napromieniany pod warunkiem, że nie ma przerzutów. W chwili wznowy po teleradioterapii, czy nawet po brachyterapii, można zastosować brachyterapię, bo napromieniamy małe objętości, skupiamy dawkę na prostacie. Można stosować brachyterapię także w przypadku wznów po chirurgii.
Artykuł pochodzi z portalu: https://www.termedia.pl/onkologia/Prof-J...seaseId=40
Jak każdy z nas mógł/może zauważyć, prawie każdy lekarz wypowiadający się w temacie metody leczenia "swój ogonek chwali".
Tak na marginesie, to u mnie decyzja była na tyle ukierunkowana na prostatektomię, że praktycznie swoje kroki skierowałem do urologa i temat radioterapii radykalnej uznałem za wykluczony. Tu muszę dodać, że było to przed wprowadzeniem tzw. Pakietu Onkologicznego.
Wielu, dopiero w tym momencie zaczęło poszerzać swoją wiedzę o RGK, metodach leczenia i konsekwencjach z nich wynikających.
Obecnie system szybkiej ścieżki diagnostycznej (w ramach karty DiLO) stwarza możliwość konsultacji ze specjalistami chirurgii urologicznej oraz radioterapii.
Pacjent powinien zostać poinformowany o możliwych metodach leczenia, przewidywanej skuteczności, ale i o skutkach ubocznych. Często to pacjent musi podjąc decyzję, która metodę wybrać. Oczywiście musi to wynikać z medycznego uzasadnienia i zdrowego rozsądku.
Ze względu na wagę problemu wyboru metody, oraz powszechność tego zagadnienia pośród osób odwiedzających fora takie jak nasze, pozwolę sobie wkleić całość artykuły pt. "Radioterapia versus chirurgia w raku prostaty" oraz "Urolog a onkolog w uroonkologii" oraz "Najmniej powikłań w leczeniu raka prostaty po brachyterapii, ale wycena jej nie sprzyja"
Zapraszam do lektury
Kiedy radioterapia, kiedy chirurgia w raku prostaty? Specjaliści radioterapeuci i chirurdzy spierają się o pacjentów. O osiągnięciach oraz zagrożeniach związanych z obiema metodami mówi prof. Sergiusz Nawrocki, radioterapeuta ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.
Jak zauważa prof. Nawrocki, nie ma ostrej granicy między chirurgią a radioterapią w leczeniu raka prostaty, ale można mówić o pewnych preferencjach. W sytuacji miejscowo zaawansowanego nowotworu prostaty naciekającego torebkę, kiedy istnieje podejrzenie, że zabieg mógłby być nieradykalny laparoskopowo, czyli marginesy po operacji wykazałby obecność komórek rakowych, wtedy lepiej wybrać radioterapię jako samodzielną metodę leczenia. Dlaczego? Ponieważ w razie marginesów dodatnich i tak należałoby pacjenta naświetlić, a to oznaczałoby dla niego poddanie radioterapii uzupełniającej już po zabiegu operacyjnym, co wiąże się z sumowaniem działań ubocznych. Lepiej więc założyć leczenie jedną metodą, a nią będzie w sytuacji wątpliwości co do możliwości radykalnej operacji radioterapia. - To wymaga oczywiście przeprowadzenia dobrego badania rezonansu magnetycznego, a często niestety zdarza się tak, że głównie z powodu dostępności chorym nie jest wykonywane to badanie, są kierowani na operację i potem okazuje się, że w marginesie pozostały komórki nowotworowe i trzeba zastosować drugą metodę, czyli radioterapię. A można od niej zacząć. Tak więc uważam, że w tej sytuacji radioterapia stanowi metodę leczenia z wyboru – mówi prof. Nawrocki.
- Oczywiście o powikłaniach chirurgicznych mogę mówić w teorii, ale generalnie powikłania zarówno w chirurgii jak i radioterapii dzielimy na wczesne i późne. Te wczesne w przypadku chirurgii wiążą się z ryzykiem okołooperacyjnym, krwawieniem, zaburzeniami wynikającymi ze znieczulenia. Są one relatywnie rzadkie i ograniczone do okresu operacji i czasu zaraz po niej. W przypadku radioterapii powikłania mogą pojawiać się w dłuższym okresie, bo metoda ta nie ogranicza się do jednego zabiegu, ale przebiega w cyklach. Tu więc powikłania mogą wystąpić w okresie 3-6 miesięcy od operacji i wiążą się z poczuciem parcia na odbytnicę, biegunkami, dolegliwościami związanymi z częstym oddawaniem moczu. To są najczęstsze wczesne powikłania. Późne obejmują nietrzymanie moczu i impotencję. I tutaj, jak wskazują opracowania i metaanalizy prowadzone na świecie więcej powikłań wiążących się z impotencją ma miejsce po zabiegu operacyjnym. Wynika to z tego, że operacja jest trudna i oszczędzenie połączeń nerwowych odpowiedzialnych za erekcję w dużej mierze zależy od techniki operacji i wprawy chirurga, czyli sprawności i doświadczenia operatora. Podobnie jest z nietrzymaniem moczu, a wielu chorych po operacji ma ten problem, choć skala zaburzeń tutaj może być różna. Tych powikłań jest mniej po radioterapii, ale ta metoda wiąże się z kolei z innymi problemami, których nie obserwujemy po chirurgii. Powikłania po radioterapii obejmują możliwość uszkodzenia ściany odbytnicy, rzadziej uszkodzenie pęcherza. Ale zdarza się to coraz rzadziej, bo dysponujemy coraz lepszymi technologiami i jesteśmy w stanie ochronić ścianę odbytnicy. Po chirurgii z czasem najczęściej dochodzi do poprawy na przykład odnośnie nietrzymania moczu, czy impotencji, bo może dojść do regeneracji pewnych połączeń. W radioterapii, jeśli pojawiają się powikłania późne poprawa nie ma miejsca, a może nastąpić wręcz pogorszenie. Ale mamy tu do czynienia z trochę inna pulą tych powikłań i inną ich manifestacją. Lekarze, zarówno radioterapeuci jak i chirurdzy mają do czynienia z chorymi, u których wystąpiły powikłania na skutek stosowania tej a nie innej metody i zazwyczaj wytykają te spowodowane leczeniem tej drugiej strony, bo taka jest ludzka psychika. Stąd wzajemne wrażenie, że powikłań jest sporo, choć tak naprawdę występują coraz rzadziej, bo zarówno chirurgia dysponuje coraz nowocześniejszymi technikami jak i radioterapia, która obejmuje coraz bardziej precyzyjne możliwości napromieniania. Obie metody są coraz bardziej dokładne – zaznacza prof. Sergiusz Nawrocki.
Jak zmniejszyć ryzyko powikłań po radioterapii? Prof. Nawrocki wskazuje, że to zależy od procesu przygotowania chorego do tej metody leczenia, jak i przebiegu samej terapii. Powikłania w radioterapii wynikają z nieodpowiedniego przygotowania chorego, a to dotyczy zarówno wypełnienia pęcherza jak i opróżnienia odbytnicy. Przed radioterapią lekarz powinien poradzić jak zmienić nawyki żywieniowe i ile wypić płynów, aby optymalnie stosować napromienianie. Przy nadmiernie wypełnionej odbytnicy albo gazami, albo stolcem, ściana odbytnicy przylega dobrze do prostaty i napromieniając gruczoł, naświetlamy również ścianę odbytnicy. Podobnie jest z pęcherzem - nie powinien być pusty ale też nadmiernie wypełniony (pacjent odczuwa dyskomfort i może poruszyć się podczas radioterapii. To może są drobiazgi, ale decydują o powikłaniach. Oczywiście znaczenie ma także sprzęt. Dobrze jest też do prostaty wszczepić znaczniki : złote kotwiczki, które pomagają weryfikować precyzyjne położenie chorego na aparacie. Większość chorych powinna być leczona z użyciem znaczników, bo wtedy precyzja poprawia się o kilka milimetrów, a niestety nie wszędzie się to robi – radzi prof. Nawrocki.
Druga sytuacja, kiedy radioterapia staje się opcją pierwszego wyboru dotyczy starszych chorych. Co to znaczy starszych chorych? Jak podkreśla prof. Nawrocki, nie ma tu definicji, ale w praktyce chodzi o chorych, którzy cierpią na dodatkowe schorzenia. Te mogą spowodować większe ryzyko okołooperacyjne związane ze znieczuleniem, czy utratą krwi podczas zabiegu, co może doprowadzić do zaburzeń hemodynamicznych, niedokrwienia mózgu, czy powikłań zakrzepowo-zatorowych. - W takich sytuacjach często sami chirurdzy wolą odesłać chorego radioterapeucie niż podejmować się przeprowadzenia zabiegu. Natomiast młodzi chorzy przed 65 rokiem życia z nisko zaawansowanym rakiem prostaty zazwyczaj są leczeni operacyjnie. W razie chęci porównania wyników leczenia radioterapia i chirurgią mamy dwie grupy chorych: młodszych i starszych. Nie można więc porównać rezultatów i twierdzić, że chirurgia jest lepsza, bo też nowotwór jest mniej zaawansowany u młodszych pacjentów. To jest hipokryzja. A często stanowi dla chirurga argument, że jego wyniki są lepsze. A są lepsze, ponieważ mamy do czynienia z selekcją pacjentów. Tymczasem bezpośredniego, randomizowanego badania porównującego te dwie metody nie ma i prawdopodobnie nie będzie. Odległe wyniki radioterapii z takim samym stopniem zaawansowania raka są takie same jak chirurgii – nie ma różnicy w przeżyciu. Jest niewielka różnica we wznowie biochemicznej, czyli niewiele więcej wznów definiowanych jako wzrost markera PSA w radioterapii, ale to jest najczęściej bezobjawowe i wynika z tego, że chory funkcjonuje z pozostawioną prostatą i kiedy coś się dzieje znajduje to odzwierciedlenie w poziomie PSA – tłumaczy prof. Nawrocki.
- Mam wrażenie, że jeżeli kalifikacja odbywa się w konsyliach złożonych z radioterapeuty i chirurga to ta sytuacja doprowadza do optymalizacji tego procesu. Jeśli zaś każdy kwalifikuje osobno jest nieco inaczej i to dotyczy obu stron, bo chirurg nie przekaże pacjentowi wyczerpującej informacji o radioterapii i odwrotnie. Tak więc zawsze powinniśmy dążyć do kwalifikacji wielodyscyplinarnej. Oczywiście często się spieramy, ale to jest dla dobra chorego, który może porozmawiać z obydwoma specjalistami. I wtedy w grę wchodzą indywidualne preferencje chorego, który może podjąć świadomą decyzję. Ludzie bardzo aktywni, na przykład alpiniści po rozmowie z chirurgiem mogą wybrać radioterapię, nawet jeśli wiekowo kwalifikują się do zabiegu ze względu właśnie na powikłania pooperacyjne – wskazuje prof. Nawrocki.
Czy wyższa wycena preferuje radioterapię? Prof. Nawrocki przyznaje, że wycena powinna zależeć od kosztów danej procedury. Większość szpitali działa non-profit, więc procedury powinny być wycenione tak, aby nikt nie tracił. Według profesora radioterapia jest obecnie wyceniona racjonalnie. - Być może w chirurgii mamy do czynienia z niedoszacowaniem, ale to dotyczy wielu obszarów medycyny, co może wynikać z wielu powodów. Złe wyceny należy poprawić. Możliwe, iż urolodzy są w sytuacji, że ich metoda się nie opłaca dla szpitala, ale to nie powinno mieć wpływu na wybór leczenia, bo lekarz nie jest od tego, aby wykonywać tylko to, co się opłaca. Ale rzeczywiście może to mieć wpływ na mniejszą ilość zabiegów. Zabiegi wykonywane prywatnie są lepiej wycenione niż to co płaci NFZ, tak więc możliwe, że szpitalom nie opłaca się ich wykonywać w ramach NFZ, a chirurgom nie opłaca się ich przeprowadzać w szpitalach.
Artykuł zamieszczony na stronie: https://www.termedia.pl/onkologia/-Radio...25056.html
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
W tym samym temacie zabrał też głos prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego, prof. Piotr Chłosta.
Dysproporcja wyceny procedur uroonkologicznych oraz radioterapii przemawia na korzyść stosowania tych drugich w leczeniu raka prostaty niekoniecznie stawiając na pierwszym miejscu dobro chorego. Konsekwencje umniejszania znaczenia urologa oraz błędne przekonania na jego temat komentuje prof. Piotr Chłosta, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego ze Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
Prof. Chłosta podkreśla, że urologia w dominującej części obejmuje uroonkologię a urolodzy zapraszają do współpracy chemioterapeutów w razie konieczności leczenia systemowego oraz radioterapeutów w razie potrzeby leczenia uzupełniające radioterapią, czy też w sytuacji konieczności leczenia inicjującego tą metodą.
Jednak specjalista narządowy najlepiej zna zasady i wytyczne dotyczące leczenia układu moczowego i moczowo-płciowego u mężczyzn. Polska zaadaptowała wytyczne i standardy EAU dotyczące leczenia nowotworów układu moczowego i moczowo-płciowego u mężczyzn w różnych lokalizacjach ( a chodzi o raka nerki, raka przejściowo-nabłonkowego dróg moczowych, raka pęcherza, miedniczki nerkowej, moczowodów, gruczołu krokowego, jądra). Trudno więc sobie wyobrazić, aby chirurg-onkolog zajmujący się leczeniem nowotworu żołądka, zaczął operować raka gruczołu krokowego. Chirurg, aby przeprowadzić daną operację najpierw powinien odpowiedzieć na pytania, czy rzeczywiście potrafi ją wykonać, ile takich zabiegów przeprowadził, czy szpital, w którym pracuje potrafi zapobiegać ewentualnym niekorzystnym następstwom operacji oraz poinformować pacjenta jakie ma wyniki. Urolodzy zawsze są skłonni do dialogu i wypracowania najlepszych modeli postępowania zwłaszcza jeśli chodzi o ich podopiecznych, ale bez narażania na utratę terytorium, w którym się poruszają, co jest zagwarantowane certyfikatem w postaci egzaminu specjalizacyjnego – akcentuje profesor.
- Wszystkie operacje uroonkologiczne powinni wykonywać urolodzy. Jako urolog nie mam jednak prawa zabronić przeprowadzenia operacji komukolwiek jakiejkolwiek by sobie nie życzył, szczególnie jeśli lekarz czuje, że ma do tego predyspozycje. Mam jednak prawo zapytać o kwalifikacje i wyniki, a jeśli dojdzie do powikłań, czy rzeczywiście miał prawo taką operację wykonać. Towarzystwo naukowe nie gromadzi danych jakie operacje są wykonywane i przez kogo. Wiem ile operacji wykonują poszczególne ośrodki urologiczne, ale nie wiem ile operacji wykonywanych jest przez lekarzy innych specjalności. Niestety znam przypadki, że w sytuacjach, w których można było oszczędzić nerkę i usunąć z niej jedynie guz, chory trafiając do innego specjalisty jak urolog tracił jednak całą nerkę. Takie sytuacje także wynikają z nieświadomości społeczeństwa jaką rolę rzeczywiście odgrywa urolog. A kojarzony jest on przez większość osób jako specjalista zajmujący się stulejką oraz chorobami jądra. Tymczasem urolog to chirurg układu moczowego i moczowo-płciowego u mężczyzn w 80 procentach zajmujący się chorymi na raka. Jedynie 20 procent stanowi kamica i inne choroby. I przekonanie społeczeństwa, że urolog jest lekarzem pierwszego kontaktu w sytuacji nowotworu wymaga wiele wysiłku. W krajach wysoko rozwiniętych tego problemu nie ma. Tymczasem nasze społeczeństwo kieruje się do onkologa i to jest efekt także nieuzasadnionych kampanii medialnych. Stąd jednym z fundamentalnych celów Polskiego Towarzystwa Urologicznego jest przywrócenie prawdziwego wizerunku urologa, poprawy wiedzy, że to właśnie jest lekarz dedykowany przede wszystkim do leczenia chorób uroonkologicznych. Podobnie na świecie przeszczepianiem nerki zajmują się urolodzy, gdy tymczasem w Polsce chirurdzy naczyniowi, czy również transplantolodzy – podkreśla prof. Piotr Chlosta.
Profesor zwraca uwagę, że wycena procedur na przykładzie raka prostaty kształtuje się na poziomie 6,8 tys. zł i nie zmienia się w zależności od tego, czy prostatektomia została wykonana laparoskopowo przy użyciu najnowocześniejszych technik, czy też metodą otwartą, której szczyt popularności przypadał na lata 70-te. Leczenie metodą radioterapii z tym samym efektem onkologicznym wynosi prawie 20 tys. zł i do tego dochodzi koszt leczenia hormonalnego, które musi być kontynuowane przez dwa lata, co kosztuje około 10 tys. euro. Oczywiście nie w każdym przypadku chorych kwalifikuje się do operacji raka prostaty, ale też nie w każdym do radioterapii, a tymczasem wycena zdecydowanie przemawia na korzyść tej drugiej.
- Nie jestem za tym, żeby innym zabrać, aby urologom dodać, ale uważam, że procedury urologiczne należy rzetelnie wycenić. A tu mamy do czynienia z dysproporcją, która upośledza wizerunek urologii – akcentuje procesor, podkreślając, że wyniki odległe zależą od potencjału onkologicznego choroby oraz od tego, czy rzeczywiście można przeprowadzić operację. I przyjmuje się, że najlepsze wyniki w kontekście zarówno przeżycia odległego jak i przeżycia wolnego od nawrotu uzyskuje się metodami chirurgicznymi. Jeżeli chodzi o operacje małoinwazyjne, czyli laparoskopowe i z wykorzystaniem robota, które na świecie są standardem od 20 lat to wyniki wczesne: czas hospitalizacji, rekonwalescencji, przetoczenie krwi, powrót do aktywności życiowej, podawanie leków przeciwbólowych są zdecydowanie lepsze niż w razie operacji otwartej. Ponadto chirurgia małoinwazyjna to tzw. chirurgia milimetryczna, dokładniejsza, co sprzyja lepszym wynikom zarówno onkologicznym miejscowym jak i czynnościowym – sprawność seksualna i kontrola nad oddawaniem moczu. I to nie ulega wątpliwości, bo zostało potwierdzone przez wiele badań. W przypadku konieczności leczenia uzupełniającego stosowana jest radioterapia. Przyjmuje się, że u ludzi młodych, u których przewidywana długość życia wynosi więcej niż 30 lat, a operacja stwarza szansę pełnego wyleczenia, leczenie metodą napromieniania, charakteryzującą się większym prawdopodobieństwem powikłań nie znajduje uzasadnienia, chyba, że chory sam wybiera radioterapię zamiast leczenia chirurgicznego. Wyniki onkologiczne trzech technik – metody otwartej, małoinwazyjnej oraz radioterapii są porównywalne, choć zdarza się, że po napromienianiu należy jeszcze przeprowadzić operację ratującą mając na uwadze ryzyko miejscowego nawrotu. Operacja stwarza też możliwość usunięcia węzłów chłonnych, czego nie oferuje radioterapia.
Jak zauważa profesor, niestety zdarza się dosyć często, że młody chory poniżej 60 roku życia z rakiem ograniczonym do narządu i o niskim potencjale onkologicznym jest z gruntu napromieniany, bo nikt mu nie mówi, że lepszym wyjściem byłaby operacja. - Tymczasem w moim ośrodku, w którym leczenie chirurgiczne stanowi dominujący sposób leczenia raka prostaty, zawsze chorym przedstawianych jest wiele opcji tego leczenia łącznie z radioterapią. I chorzy wybierają to co dla nich i ich jakości życia jest lepsze. Jednak wiem, że są sytuacje, kiedy chory nie ma przedstawianych opcji leczenia i od razu zostaje skierowany na radioterapię z przedstawieniem niekorzystnych zjawisk leczenia chirurgicznego a u podstaw tego leży właśnie dysproporcja w wycenie między tymi metodami – ocenia profesor.
Profesor dodaje, że powikłaniem każdej operacji może być oczywiście śmierć, choć śmiertelność jest w przypadku operacji raka prostaty wyjątkowo znikoma. Najczęstszymi powikłaniami jest ryzyko zaburzeń erekcji u tych chorych, u których operacje przeprowadza się z intencją oszczędzenia struktur odpowiadających za wzwód oraz uszkodzenie zwieracza zewnętrznego, który odpowiada za trzymanie moczu. - Ale trzeba podkreślić, że w XXI wieku błędy jatrogenne, czyli popełnione przez lekarza skutkujące na przykład nietrzymaniem moczu nie są powikłaniem, ale powodują kalectwo, z którym należy bezwzględnie walczyć. I urolodzy dysponują narzędziami i urządzeniami, które można wszczepić choremu, aby mógł kontrolować mocz. Nie ośmieliłbym się mówić o powikłaniach radioterapii. O tym powinien radioterapeuta i twierdzę tak ze względu na przekonania etyczne – podkreśla profesor podsumowując:.
- Moje stanowisko nie ma na celu wywoływania kontrowersji między poszczególnymi dyscyplinami. Leczenie chorych uroonkologiczne zawsze jest oparte na interdyscyplinarnych konsyliach, ale rażące dysproporcje w wycenie i problemy z utrzymaniem rzeczywistego wizerunku lekarza urologa – wizerunku istniejącego na całym świecie, stwarza podstawy do tego, aby tą rolę właściwie tłumaczyć.
Artykuł pochodzi z portalu: https://www.termedia.pl/onkologia/Urolog...24309.html
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Brachyterapia stosowana w leczeniu raka prostaty charakteryzuje się najniższym odsetkiem ewentualnych powikłań, ale jej wycena daleka jest od ideału – mówi prof. Janusz Skowronek, kierownik Zakładu Brachyterapii Wielkopolskiego Centrum Onkologii, członek międzynarodowej grupy badawczej Prostate Cancer Results Study Group.
Metody terapeutyczne w raku prostaty różnią się w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu. Czym różnią stopnie zaawansowania tego nowotworu i jakie metody są stosowane w zależności od zaawansowania klinicznego choroby?
- Obecnie wyróżniamy grupy ryzyka, które zależą przede wszystkim od trzech czynników: od wartości poziomu antygenu PSA, od wartości w skali Gleasona ocenianej przez patologa i od stopnia zaawansowania klinicznego TNM. Wyróżniamy niską, pośrednią i wysoką grupę ryzyka i nimi posługujemy się przy kwalifikacji chorych do leczenia. W zależności od stopnia zaawansowania choroby kierujemy się standardami przy wyborze metod leczenia. Tak naprawdę w USA wyróżnia się już pięć grup ryzyka w raku prostaty, ale w praktyce klinicznej mamy do czynienia z trzema, o których wspomniałem. Niska grupa ryzyka wiąże się z bardzo dobrym rokowaniem. Ci chorzy mogą być leczeni wyłącznie metodą brachyterapii, albo teleradioterapii albo chirurgii. Wyleczalność w tej grupie sięga powyżej 95 procent niezależnie od zastosowanej metody leczenia. W tej grupie nie trzeba także stosować hormonoterapii i nie trzeba łączyć dostępnych metod leczenia. W grupie pośredniej wydziela się obecnie dwie podgrupy. Pierwsza obejmuje chorych ze skalą Gleasona wynoszącej 7, a PSA poniżej 10 i zaawansowaniu T1c-T2a. Tutaj także można stosować samodzielnie brachyterapię. Informuje o tym m.in. ASCO (American Society of Clinical Oncology) w artykule z 27 marca 2017 opublikowanym w Journal of Clinical Oncology. W innych sytuacjach, jeżeli poziom PSA wynosi 10-20, Gleason 7 a stopień zaawansowania wynosi T2B – T2C warto połączyć teleradioterapię (zwaną często radioterapią co jest mylące, ponieważ brachyterapia to też rodzaj radioterapii) i brachyterapię. W tej grupie stosuje się dodatkowo hormonoterapię przez pół roku. W wysokiej grupie ryzyka, kiedy guz nacieka poza torebkę prostaty, zalecenia obejmują leczenie skojarzone oraz hormonoterapię od 2 do 3 lat w zależności od kraju czy ośrodka.
Brachyterapia może więc być stosowana jako samodzielna metoda. Jakie są wyniki brachyterapii na tle innych metod?
- Nowoczesna brachyterapia jest metodą najstarszą. Opublikowano na jej temat wiele artykułów z 10-15-letnim okresem obserwacji po zakończeniu leczenia. Przykładem liczby tych publikacji są raporty międzynarodowej grupy badawczej (Prostate Cancer Results Study Group) raka prostaty, która skupia specjalistów z całego świata, w tym z uczelni takich jak Harward, czy Stanford. Jestem członkiem tej grupy a jej celem jest analiza publikacji naukowych ukazujących się w renomowanych czasopismach, publikowane co pół roku. Analizie podlega brak wzrostu antygenu PSA jako najważniejszego wskaźnika wznowy po leczeniu w zależności od metody. I najwięcej uznanych publikacji dotyczy właśnie brachyterapii i jej wyników. Tymczasem rak prostaty w niskiej grupie ryzyka jest prawie całkowicie wyleczalny i to też stanowi jeden z powodów, dla których tak wielu specjalistów zajmuje się właśnie tym nowotworem. Inaczej jest w przypadku raka wątroby, czy raka przełyku, kiedy rzadko który pacjent przeżywa 5 lat. W raku prostaty jest inaczej. Ci chorzy po leczeniu żyją długo. Ale z drugiej strony rak prostaty jest najczęstszym nowotworem na świecie. W USA zachorowalność na raka prostaty jest dwukrotnie wyższa niż na raka płuca u mężczyzn. W Polsce jeszcze te proporcje tak się nie kształtują. Wyniki leczenia wszystkich metod leczenia są podobne, ale zawsze można zapytać o zalety i wady, czy o to która z nich niesie mniejsze ryzyko powikłań. Ogólnie techniki brachyterapii wdrożone w latach 90-tych wykazały bardzo dobre wyniki w wieloletnich obserwacjach. Inne są stosunkowo młode i nie można wyciągać jeszcze wniosków, przykładem protonoterapia, czy chirurgia robotowa.
Jakie są więc zalety brachyterapii w porównaniu do innych metod w niskiej grupie ryzyka chorych na raka prostaty?
- Poza wysoką wyleczalnością leczenie metodą brachyterapii trwa krótko. Trzeba także pamiętać o tym, że istnieją dwie metody brachyterapii. W USA oraz krajach Europy Zachodniej rozpowszechnione są implanty stałe (LDR) wszczepianie do gruczołu krokowego, wydzielające niskie dawki promieniowania jonizującego w obrębie prostaty przez wiele tygodni. Zabieg jest jednorazowy, w USA nawet wykonywany ambulatoryjnie. Wyniki tego leczenia są bardzo dobre, ale naszego kraju przez bardzo długi czas nie było stać na tę terapię. Implanty są refundowane u nas dopiero od 2015 roku po 4 latach walki z urzędami. W Polsce i krajach Europy Środkowo-Wschodniej stosowana jest więc częściej brachyterapia HDR. Tu leczenie jest także krótsze w porównaniu z innymi metodami, chory musi 2-3 razy zgłosić się do szpitala. Dawki są wyższe, podawane w czasie zabiegu. Reasumując, brachyterapia oferuje chorym szybką pomoc i krótki czas przebywania w szpitalu, co stanowi zysk zarówno dla pacjenta jak i dla szpitala. Kolejną kwestię stanowi bardzo dobra dokumentacja tej metody. Pierwsze implanty wszczepiono już w latach 80-tych i od tego czasu pojawiło się na ten temat wiele publikacji. Stąd wiemy, że przy tej metodzie powikłań jest najmniej w porównaniu ze standardowymi metodami chirurgii i teleradioterapii. A powikłania mogą być poważne, bo chodzi o problemy z potencją i utrzymaniem moczu. To się nieco zmienia obecnie zwłaszcza w dziedzinie chirurgii wskutek zastosowania robota Da Vinci, ale w Polsce mamy dwa roboty i procedury nie są na razie refundowane. W USA jest ponad 2100 robotów. Obecnie więc to brachyterapia oferuje chorym bardzo dobry komfort życia po leczeniu. I to jest najważniejsze. Zarówno chirurg jak i radioterapeuta wyleczy chorego, ale to brachyterapia da mu największe szanse na szybki powrót do pracy, powrót do normalnego życia także seksualnego, na poczucie, że jest zdrowy.
Która z metod brachyterapii jest bezpieczniejsza?
- Obie metody są porównywalne, choć ewentualne powikłania mogą wystąpić w różnym czasie. W sytuacji zastosowania brachyterapii HDR napromieniamy pacjenta wysoką dawką podaną w dwóch lub trzech frakcjach podanych w trakcie każdego pobytu w szpitalu. W przypadku implantów stałych (LDR) ta dawka rozkłada się na tygodnie lub nawet miesiące. Powikłania więc, jeżeli występują, mogą pojawić się później niż w przypadku terapii HDR. Ale nadal jest to odsetek kilku, maksymalnie kilkunastu procent chorych, których powikłania dotykają. Co jest też ważne? Chorzy po leczeniu czasem myślą, że nie sprostają potrzebom seksualnym partnerki. W takiej sytuacji brachyterapia umożliwia wspomożenie się innymi środkami, na przykład viagrą. Przy metodzie chirurgicznej w razie przecięcia nerwów, lek nic nie pomoże.
W sytuacji wyższego stopnia zaawansowania nowotworu brachyterapia nie może być jednak metodą samodzielną.
- Tak. Powinna zostać uzupełniona teleradioterapią z uwagi na konieczność objęcia napromienianiem mikroprzerzutów, na przykład do węzłów chłonnych. Brachyterapia jest leczeniem obejmującym wyłącznie sam gruczoł krokowy. Jeżeli istnieje konieczność napromienienia węzłów chłonnych trzeba dodać teleradioterapię. W obu metodach promieniowanie jest podawane w inny sposób. W teleradioterapii napromieniane są większe obszary ciała, czasami celowo, ale terapia musi być podzielona na mniejsze dawki i trwa trochę dłużej. Liczba frakcji może wynosić nawet 20 do nawet 30 i leczenie trwa kilka tygodni, a chory napromieniany jest codziennie, chyba, że wykorzystuje się aparaturę CyberKnife. Ale i wtedy liczba frakcji wynosi 5, a pola napromieniane są większe niż w przypadku brachyterapii.
Jaka jest dostępność brachyterapii w Polsce?
- Jest dostępna, ale wycena sprzyja teleradioterapii. Ośrodek w Poznaniu od 2015 roku, od kiedy nastąpiła refundacja implantów (LDR), pozostaje jedynym ośrodkiem je wszczepiającym. Inne ośrodki wycofały się z tej metody leczenia, ponieważ przez długi czas nie była refundowana i stąd zdecydowały się na HDR. Mało jest też specjalistów, którzy potrafią wszczepiać implanty i nie ma motywacji, aby to robić. Tymczasem implanty, tak jak wspomniałem mogą być wszczepiane ambulatoryjnie, co przynosi też oszczędności dla szpitala. Wycena brachyterapii w Polsce wygląda kiepsko między innymi dlatego, że wszystko wrzucone zostało do „ jednego worka”. Za brachyterapię raka prostaty NFZ płaci tyle samo, co za brachyterapię raka skóry, czy raka piersi bez względu na liczbę frakcji i inne koszty. Choć brachyterapia jest nadal rozpowszechniona, to nie jest powiedziane, że za pół roku to się nie zmieni. Wiemy, że część procedur chirurgicznych jest za nisko wycenianych, ale jeśli dojdzie do zbyt dużej różnicy można spodziewać się, że dyrektorzy szpitali zrezygnują ze świadczeń nieopłacalnych.
Którą metodę brachyterapii Pan by rekomendował?
- Jest tu pewna różnica, ponieważ HDR może być stosowana w trochę wyższych stadiach zaawansowania choroby na przykład po teleradioterapii. Ale samodzielnej metodzie brachyterapii HDR obniżono wycenę dwa lata temu, w związku z czym samodzielna metoda HDR stała się mało opłacalna. Na razie ten system płatności za jedną frakcję się utrzymuje, ale zapowiedzi dotyczą dalszego obniżania wyceny. Stąd pojawiają się dylematy, czy stosować brachyterapię, czy stosować wyżej wycenioną teleradioterapię w grupie niskiego ryzyka lub pośredniego, bo w grupach o wyższym ryzyku obie metody muszą być stosowane. I dyrektorzy wolą wykorzystywać wyżej wycenione procedury.
Czy brachyterapia jest bezpieczniejsza niż teleradioterapia?
- Obie metody są bezpieczne, nie ma powikłań w sensie technicznym, sprzęt mamy wysokiej jakości taki jak w innych państwach. To samo dotyczy wyszkolenia personelu. Po brachyterapii odsetek powikłań - impotencji przejściowej, niezależnie od metody jest na poziomie 20-25 procent, a nietrzymania moczu 5-15 procent, czyli najmniej ze wszystkich metod. Te problemy są zresztą najczęściej przejściowe, trwają od 2-3 tygodni.
Jakie są różnice odnośnie wznowy nowotworu w zależności od metody?
- Polskich danych w tym zakresie nie ma, ale brachyterapia umożliwia ponowne leczenie chorego, który wcześniej został napromieniany pod warunkiem, że nie ma przerzutów. W chwili wznowy po teleradioterapii, czy nawet po brachyterapii, można zastosować brachyterapię, bo napromieniamy małe objętości, skupiamy dawkę na prostacie. Można stosować brachyterapię także w przypadku wznów po chirurgii.
Artykuł pochodzi z portalu: https://www.termedia.pl/onkologia/Prof-J...seaseId=40
Jak każdy z nas mógł/może zauważyć, prawie każdy lekarz wypowiadający się w temacie metody leczenia "swój ogonek chwali".
Tak na marginesie, to u mnie decyzja była na tyle ukierunkowana na prostatektomię, że praktycznie swoje kroki skierowałem do urologa i temat radioterapii radykalnej uznałem za wykluczony. Tu muszę dodać, że było to przed wprowadzeniem tzw. Pakietu Onkologicznego.
Rocznik 1961
PSA WYJŚCIOWE: 09.2013 13,31 ng/ml
BIOPSJA: 10.2013 Prostatic carcinoma GS 2+2=4
PROSTATEKTOMIA RADYKALNA (klasyczna): 03.2014 w CO Bydgoszcz. Operator dr. Jerzy Siekiera.
Badanie po RP: GS 3+3=6 pT2c N0
PSA po RP: po 3 mieś. 0,028 ng/ml, od 6 m. do 6 lat od RP <0,002 ng/ml.
W ostatnim badaniu (10 lat od RP) <0,006 ng/ml
Koniec kontroli u urologa w CO
Moja historia
Wątek poboczny
Módl się o najlepsze, przygotuj się na najgorsze.
PSA WYJŚCIOWE: 09.2013 13,31 ng/ml
BIOPSJA: 10.2013 Prostatic carcinoma GS 2+2=4
PROSTATEKTOMIA RADYKALNA (klasyczna): 03.2014 w CO Bydgoszcz. Operator dr. Jerzy Siekiera.
Badanie po RP: GS 3+3=6 pT2c N0
PSA po RP: po 3 mieś. 0,028 ng/ml, od 6 m. do 6 lat od RP <0,002 ng/ml.
W ostatnim badaniu (10 lat od RP) <0,006 ng/ml
Koniec kontroli u urologa w CO
Moja historia
Wątek poboczny
Módl się o najlepsze, przygotuj się na najgorsze.
