r. 1952 PSA od 3 do 8,4

[omega]

Rak prostaty rośnie powoli, ale też nie każdy. Są takie punkty graniczne jak np. przekraczanie torebki i jeżeli robi się to stykowe, to nie ma co przeciągać. Osobiście w ogóle uważam, że sens hodowania raka jest niemądry. Mnie się zeszło prawie rok, od pojawienia się problemu do operacji. Pewnie nie wiesz jak to jest i Ci tego nie życzę, ale diagnoza rak, potrafi dać obuchem w łeb, wtedy czytasz, szukasz, oglądasz.
Na konkurencyjnym forum ktoś napisał taki mądry cytat, który mnie szalenie zmotywował. Żeby ze swojej strony zrobić wszystko, co by sobie nie pluć w brodę a to, na co nie mamy wpływu, pozostawić własnemu biegowi. Stąd taka ilość wizyt, chciałem, żeby to był ktoś dobry i jeszcze się do tej operacji przyłożył.

---

Oczywiście, że manualnie mężczyźni są sprawniejsi. I nie tylko. Teraz tylko czekam na Dunolkę i jej gromy

[zalamana]

Bardzo dziękuję. A warto wierzyć, że konsultacja z prof. Słojewskim wystarczy? Czy kolejne miasta i lekarze to nie będzie dodatkowy stres? W Szczecinie do wyboru jest Arkońska z dr hab. Arturem Lemińskim lub Pomorzany z prof. Marcinem Słojewskim.

[omega]

Pogadaj sobie z kolegą Szewikiem, bo on ma w Twoich rejonach na pewno więcej doświadczenia.

[zalamana]

Dziękuję uprzejmie i po pracy prześlę płytę.

[zalamana]

Jeszcze mi się nasunęła taka myśl, żeby może przesłać pobrane podczas biopsji bloczki do innego zakładu patomorfologii, czy to ma sens?
Ile czasu jest ważny rezonans, ponieważ tamten był w równo rok temu, tj. w czerwcu 2024.
Po jakim czasie od biopsji można wykonać nowy rezonans, czy nie ma to sensu?

Wybrać Magodent, Quadia, Centrum Onkologii w Warszawie, czy może jakiś inny?

[omega]

Chyba nie ma co tych skrawków wozić po Polsce, szkoda czasu na to.
Dużo zależy od postępu choroby, ale rok to już dość dużo czasu jest.
No tak przynajmniej 6-8 tyg. trzeba by odczekać. Sens jest, tylko już bez kontrastu. Każdy chyba profesjonalny operator przed operacją będzie oglądał RM, warto żeby był w miarę "świeży".
Quadia na pewno jest wiodącym ośrodkiem. Są jeszcze inne zalety, jak możliwość konsultacji radiologicznej a to czasami jest clou tej procedury.

ps. Nie otwiera się ta aplikacja, coś jest nie tak. Szczegóły wysłałem na PRIV

[zalamana]

Dzień dobry ponownie. Czy mogę prosić o informację czy ktoś na forum przeszedł radioterapię bez operacji i nie żałuje? Bardzo proszę o kontakt

[AParsley]

Witaj Załamana,

Było co najmniej kilka przypadków wśród naszych kolegów i znajomych. I przynajmniej część z nich była połączona z leczeniem hormonalnym, by ograniczyć obszar nowotworu przed naświetlaniem.
Tylko Ci wyleczeni rzadko odwiedzają forum.

RT i prostatektomia mają podobną skuteczność leczenia, więc wybór jest sprawą bardzo indywidualną. Trzeba tylko pamiętać, że po prostatektomii można dołożyć RT, w drugą stronę jest to bardzo rzadkie.

Pozdrawiam AParsley

[zalamana]

Scyntygrafia kości - czysto

Tomografia klatki piersiowej i jamy brzusznej - bez zmian 

Ponowny rezonans magnetyczny miednicy mniejszej. 


Dodatkowa, prywatna opinia (w oczekiwaniu na opis ze szpitala) u jednego z kierowników zakładu radiologii (szpital wojewódzki). I TELEFONICZNY KOMENTARZ- To nawet nie jest rezonans prostaty, ani ten teraz, ani ten rok temu. Na jego podstawie nie da się ocenić prostaty. On coś tam pokazuje, ale ciężko mówić o dokładności, to ogólnie na miednicę mniejszą. Dodatkowo, widoczne są ślady po krwawieniu z biopsji. 

KONSYLIUM z urologiem innym niż prowadzący, radioterapeutą, koordynatorem, i kimś jeszcze. 

Ma pan trzy możliwości:
1. Obserwacja aktywna
2. Prostatektomia radykalna
3. Radioterapia radykalna

Przy odbiorze dokumentów z konsylium, 3 dni później, ZREZYGNOWANO Z MOŻLIWOŚCI AKTYWNEJ OBSERWACJI!

Na pytania czy dostaniemy raport z biopsji fuzyjnej i mapkę sektorową - odpowiedziano, że prośbę o raport zgłasza się przed, i teraz nie ma takiej możliwości.
Jeśli chcemy raport z biopsji trzeba byłoby POWTÓRZYĆ BIOPSJĘ (a to czas, ból, stres pacjenta).

A o MAPKĘ SEKTOROWĄ powiedziano, że to tylko prywatnie takie rzeczy. Gdy powiedziałam, że w wielu innych ośrodkach jest standardem, posądzono mnie na koniec o nagrywanie całego konsylium i podejrzewano, że wcale nie jestem wnuczką pacjenta!!!


PRYWATNA KONSULTACJA U PIERWSZEGO SPECJALISTY

Jak najbardziej, możemy operować Da Vinci. 4 dni i do domu. Proszę pamiętać, że jest to poważna operacja.


KONSULTACJA U DRUGIEGO SPECJALISTY - podobno najlepszy operator profesor w województwie zachodniopomorskim.

Mówiłam lekarzowi wszystko jak tutaj, bez informacji o poprzedniej konsultacji u specjalisty. 

„No i jest problem” - w odpowiedzi na przedstawienie historii badań przeze mnie 

Dlaczego - zapytałam.

Przez Panią, chciała Pani coś znaleźć i znalazła. Dopięła Pani swojego. - powiedział do mnie lekarz 

Zobaczył kartę z konsylium, stwierdził, że brednie, że żadnej hormonoterapii ani radioterapii. 

Ewentualnie kiedyś brachyterapia. Ale żadnej prostatektomii teraz ani nigdy. 

Jak Pan bardzo chce to może Pan zrobić prywatnie. 

Pacjent został z opinia, że ma najgorszą wnuczkę, która wynalazła mu raka. 

Końcowo - dziadek ma opinie konsylium plus dwie opinie dwóch ordynatorów specjalistów. 

Co robić? Bardzo proszę o poradę…

[zalamana]

Tutaj 3 załączniki bo więcej nie można.

---

Kolejne 3

---

Następne 3

---

Ostatnie 3

[zalamana]

Mamy wynik z MRI QUADIA Piaseczno.

Proszę o pomoc, co zrobić, którego lekarza posłuchać. Czy rzeczywiście obserwacja może być mniejszym cierpieniem dla dziadka niż miałby po operacji, tak jak powiedział Profesor M. S.?

[omega]

Ale tu się zrobił chaos...

Co wiemy i widzimy:
- Rak jest potwierdzony biopsją GG2
- Są częste stany zapalne, co widać po zmiennej objętości gruczołu. Z pewnością okresowo muszą występować problemy, przy oddawaniu moczu. Tu zapytaj o to dziadka. Typowa sytuacja, gdzie rak "miesza się" ze stanem zapalnym.
- Obejrzę sam ten MR z QUADI, to się na jego temat wypowiem.

Faktycznie zaczyna to wyglądać tak, że każdy lekarz może mieć rację.
- AS
- RT
- PR
Każda opcja się obroni. Trzeba wziąć pacjenta całościowo ogarnąć, co wiemy? Że ma nadwagę.
Jak jest ogólnie zdrowy, to warto rozważyć RARP Jest nowy RM, na podstawie którego operator przygotuje plan operacji.
To jest droga, którą ja bym poszedł, ale co, jak coś pójdzie nie tak? 70 lat to nie jest wiek starczy, ale to też nie jest 50 latek.
Dobrze zrobiona operacja, załatwiła by dziadkowi i raka i późniejsze problemy z oddawaniem moczu, które z czasem i tymi zapaleniami będą się pojawiać. Tylko to musi być świadoma/chciana decyzja podjęcia ryzyka.

Pozdro
R

[Dunolka]

Co wiemy?
Pacjent 73 lata, z nadwagą, chorobą wieńcową, astmą.
Pęcherz nadreaktywny.
Niewielkie ognisko raka prostaty o  średniej złośliwości.

Co robić, jak leczyć?
Hormonoterapia może mieć poważne skutki uboczne, ze względu na nadwagę (powiększy ją) i miażdżycę.
Radioterapia  nie pomoże pęcherzowi nadreaktywnemu, a raczej pogorszy sytuację.
Operacja? Narzekanie na  częste oddawanie moczu i nagląca potrzeba jego oddawania to, niestety, standard 
po prostatektomii.
Czyli żadna forma leczenia ulgi dziadkowi nie przyniesie.
Chyba, że po prostatektomii zdarzy się nietrzymanie moczu (a zdarza się), i chłop będzie chodził z pieluchą.
Nie polecam.

Na razie  trzeba leczyć nadreaktywny pęcherz, wykorzystać farmakoterapię. 
Szewik coś pisał o jakiejś nowości.

Dlaczego niektórzy lekarze biorą pod uwagę tylko obserwację? 
Bo większości starszych mężczyzn rak prostaty nie zaszkodzi. A leczenie może przysporzyć kłopotów i cierpienia.
Dlaczego inni polecają jednak agresywne terapie?
Bo niektórym starszym mężczyznom rak prostaty jednak szkodzi  - to jedno.
Drugie  - jeśli pacjent bardzo boi się słowa RAK, to niech go lepiej usunie, nawet kosztem niepotrzebnego cierpienia.
A trzecie  - jeśli ktoś ma wojowniczą wnuczkę, to lepiej się jej nie narażać.

Poważnie  - radziłabym pól roku poczekać, poobserwować PSA, leczyć nadreaktywność i stany zapalne.
Przede wszystkim uspokoić dziadka, powiedzieć mu, że tego raka 70% jego kolegów ma, nie wiedząc o tym.
I zadbać o jego dietę.

[Szewik]

Jeden z opiniujących lekarzy stwierdził, że optymalną opcją postępowania u Twojego dziadka będzie aktywna obserwacja. To jest zalecenie specjalisty, nie ogólna opinia. Powodem takiej decyzji między innymi jak się domyślamy jest otyłość oraz astma, ponieważ stanowią one przeciwwskazanie do znieczulenia ogólnego oraz zwiększają ryzyko podczas samego zabiegu.
Myślę, że w tym konkretnym przypadku właśnie obserwacja będzie rozwiązaniem najbardziej rozsądnym.
Jest to wczesny, miejscowy rak prostaty, który nie daje przerzutów, nie wykazuje agresji, ma niski udział komórek rakowych i nie zagraża życiu w tym momencie. Nie możemy jednak zapominać, że we wzorze znajdują się „czwórki”, choć na dzień dzisiejszy są w mniejszości.
Aktywna obserwacja z oznaczaniem PSA co 3 miesiące, ewentualnie MR za rok, który pokaże czy jest  potrzeba wykonania re-bioosji. Oczywiście najlepiej byłoby raz na zawsze radykalnie pozbyć się „gapowicza”, ale decyzja musi być wyważona i podjęta z priorytetami uwzględniającymi co w danym momencie jest najlepsze. Leczenie tylko przy ewentualnej progresji choroby, chyba że Twój dziadek nie chce z tym „intruzem” żyć i podejmie świadomą decyzję o terapii.

Pozdrawiam Szewik

[omega]

Przejrzałem ten RM Najgorsza ta zmiana w prawym płacie, zaznaczona strzałką, ale ona i tak jest stosunkowo mała i bezpiecznie położona.
Naprawdę nie doradzę, musicie z dziadkiem podjąć decyzję wspólnie. Każda opcja ma swoje wady i zalety. Jak robić operację to teraz, albo za rok, bo raczej nie będziesz zamęczać dziadka corocznym RM i biopsjami tym bardziej, że pacjent będzie wchodził powoli w wiek starczy. Trzeba wziąć inne czynniki pod uwagę, w tym psyche. Może faktycznie warto rok się wstrzymać, powtórzyć ten RM w QUADIA i wtedy podjąć ostateczną decyzję w lewo czy prawo?

Pozdrawiam
R

[Dunolka]

W raku prostaty kluczowe jest dobranie odpowiedniego postępowania w odpowiednim czasie
 Krzysztof Jakubiak
07/11/2025
w MEDYCYNA, WYWIADOWNIA

[/url]
Paweł Rajwa
[url=https://www.mzdrowie.pl/wp-content/uploads/2025/11/pawel-rajwa.jpg]



Przyszłość leczenia raka prostaty to leczenie spersonalizowane. Czasy gdy każdemu pacjentowi z rakiem prostaty mogliśmy zaoferować wyłącznie radioterapię, monoterapię hormononalną bądź prostatektomię mijają bezpowrotnie. Za 20 lat niszczenie bądź usuwanie całych narządów z powodu nowotworów – nie tylko w przypadku raka gruczołu krokowego – będzie postrzegane jako przestarzałe i możliwe do uniknięcia – mówi dr hab. Paweł Rajwa, prof. CMKP, z Kliniki Urologii SUM oraz Kliniki Uroonkologii i Urologii Minimalnie Inwazyjnej CMKP w Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku. Właśnie został – jako pierwszy lekarz urolog w historii z Europy Środkowo-Wschodniej – zaliczony przez amerykańską Prostate Cancer Foundation do grupy najbardziej wpływowych ekspertów w dziedzinie badania raka prostaty młodego pokolenia

– W jakim kierunku rozwija się leczenie raka prostaty w Polsce, a w jakim powinno się rozwijać?
Prof. Paweł Rajwa 

– Rak prostaty jest chorobą pełną paradoksów. Z jednej strony jest to jedna z najczęstszych przyczyn zgonów nowotworowych u mężczyzn. Z drugiej strony wiemy, że niewyselekcjonowany screening raka prostaty w populacji ogólnej nie wydłuża przeżycia. Co do wydłużenia życia i wyleczenia pacjentów za pomocą leczenia lokalnego, czyli chirurgii lub radioterapii radykalnej – te dowody nie są tak bardzo mocne. Niedawno ukazała się publikacja jednego z głównych badań randomizowanych – po 30-letnim badaniu pacjentów, u których choroba została wykryta nie za pomocą PSA, ani MRI, tylko palpacyjnie – czyli pacjenci mieli nowotwory stosunkowo bardziej zaawansowane. Okazało się, że po 30 latach zysk z jej wykrycia i leczenia wynosił około dwóch lat, Są to dane z ery sprzed biopsji fuzyjnych, precyzyjnych terapii i nowoczesnej terapii systemowej. Według najbardziej korzystnych estymacji, po 30 latach okazało się, że aby uratować jedno życie przed zgonem z powodu raka prostaty, sześciu mężczyzn musiało przejść operację, a żeby uratować jedno życie ogółem – szesnastu operowano bez ostatecznych korzyści. Obecnie często wykrywamy raki na wcześniejszym etapie rozwoju aniżeli w wspomnianym badaniu.

– Jak powinniśmy zatem postępować?

– Przede wszystkim powinniśmy lepiej selekcjonować pacjentów do odpowiedniej terapii, w tym leczenia radykalnego. To kuleje. Badania pokazują, że w przypadku raka zlokalizowanego, czyli bez przerzutów, niezależnie od tego, czy pacjenta od razu leczymy czy tylko monitorujemy, to i tak śmiertelność po 15 latach wynosi około 3 procent pacjentów. Wiemy to z z przełomowego badania PROTECT, gdzie 30 proc. pacjentów miało chorobę formalnie uznawaną za agresywną. Czyli tak naprawdę u większości pacjentów nie ma różnicy, czy będziemy tylko obserwować, monitorować, czy od razy wdrażać leczenie i wykonywać prostatektomię albo radioterapię. A zatem jest to nowotwór nietypowy, o którym nie można powiedzieć, że nieleczony zabije pacjenta po roku czy dwóch. W jego przypadku musimy myśleć o dekadach – czyli nasza interwencja będzie miała znaczenie po 15, 20 czy 30 latach, a nie od razu. To powinien mieć w pamięci lekarz, dobierając pacjentowi odpowiednią terapię w odpowiednim czasie, wtedy gdy zaczynamy podejrzewać, że choroba może być zagrożeniem dla życia chorego

– Czyli aktywna obserwacja powinna być znacznie częściej stosowana?

– Granica aktywnej obserwacji cały czas się przesuwa. W raku niskiego ryzyka mamy już właściwie zakaz leczenia radykalnego. Trwa dyskusja czy w ogóle nazywać to stadium nowotworem. Nie ma dowodów, że prostatektomia i radioterapia u takich pacjentów cokolwiek zmieniają. Według najbardziej korzystnych analiz, trzeba zoperować bądź napromienić powyżej 100 pacjentów, żeby jednemu uratować życie.

– To bardzo obrazoburcze. Czyli mamy nie leczyć chorych na raka prostaty?

– W przypadku, kiedy mamy nowotwór niskiego ryzyka, czyli Gleason 3+3, jego ryzyko przerzutów jest zbliżone do zera. U takich pacjentów nie należy wdrażać leczenia radykalnego, tylko obserwować. W nowych publikacjach widoczny jest też trend, żeby obserwować – monitorując wyłącznie poziom PSA i wykonując MRI – coraz większą grupę pacjentów z rakiem pośredniego ryzyka, czyli Gleason 3+4. U nich bowiem ryzyko przerzutów wynosi 10 proc. po 10 latach obserwacji. W topowych ośrodkach za granicą nawet do 50 proc. pacjentów z takim rakiem jest monitorowanych, a nie leczonych! Za dużo leczymy raki nieistotne klinicznie i jako eksperci wszyscy o tym wiemy. Wydaje się to proste, jednakże – w 2025 roku – wciąż nie wiemy, który pacjent skorzysta z konkretnej terapii. Generalnie rzecz biorąc, czego byśmy nie zrobili, to na 97 proc. pacjent z wykrytym rakiem prostaty bez przerzutów przeżyje 15 lat. Zawsze mam w głowie, że przez 15 lat ci chorzy mogą przecież zachorować na znacznie poważniejszą chorobę, na przykład inny nowotwór, zawał czy udar – wtedy zysk z naszej interwencji będzie zerowy i można nazwać naszą pierwotną, agresywną terapię – zbędna

– Czyli przewiduje Pan ograniczanie leczenia radykalnego.

– W przyszłości będziemy znacznie, znacznie częściej obserwować pacjentów, a nie wdrażać miejscowe leczenie. Lekarze mają do odegrania ogromną rolę, aby wytłumaczyć pacjentowi wartość aktywnego nadzoru bądź bacznej obserwacji. Do leczenia radykalnego trzeba zachęcać tylko tych mężczyzn, którzy są względnie młodzi i zdrowi, czyli nie mają innych poważnych chorób i mają raka wysokiego ryzyka.

– Kluczowe stanie się zatem odpowiednie zaklasyfikowanie stopnia ryzyka – jak to należy robić?

– Póki co bazujemy na poziomie PSA, badaniu palpacyjnym i skali Gleason. Ale ja osobiście uważam, że nawet jeśli pacjent ma formalnie agresywnego raka, ale jednocześnie jest po trzech zawałach, po udarze, ma POChP albo tętniaka – nie jest to agresywna choroba, którą trzeba radykalnie leczyć. Korzyści z takiego leczenia są minimalne, ryzyko śmierci z powodu przerzutów znikome, a znacznie wyższe jest niestety ryzyko śmierci z przyczyn innych niż onkologiczne. Niedawno ukazało się największe w historii europejskie badanie screeningowe ERSPC, w którym okazało się, że po 23 latach obserwacji śmiertelność w grupie screeningowej (poddanych badaniu PSA) z powodu raka prostaty wyniosła poniżej 2 proc. a śmiertelność całkowita, czyli ze wszystkich przyczyn – to było 50 proc.

– Czyli przy wyborze postępowania należałoby bardziej brać po uwagę wiek pacjenta i jego ogólny stan zdrowia.

– Dokładnie tak. Mam pacjentów, u których rak prostaty jest miejscowy, ale potencjalnie agresywny, czyli w ciągu 5-10 lat potencjalnie mogą wystąpić przerzuty. Ale jeśli oni mają 75 czy 80 lat, to warto – po rozmowie – wraz z pacjentem podjąć ryzyko i nie wdrażać leczenia radykalnego, ponieważ nasza terapia może im bardziej zaszkodzić. Średnia długość życia mężczyzn w Polsce wynosi 74 lata, musimy o tym pamiętać. Po radykalnej prostatektomii bądź radioterapii pacjent może mieć powikłania w postaci zaburzeń mikcji, potencji bądź zaburzeń jelitowych, a przy hormonoterapii, większe ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, spowodowania cukrzycy, demencji, osteoporozy, choroby metabolicznej. Naprawdę wdrażanie terapii radykalnej u mężczyzny, który już ma 3-4 poważne choroby, jest bardzo ryzykowne – w skrócie mówiąc może pacjenta szybciej zabić niż zlokalizowany rak prostaty.

– Nie lubi Pan radioterapii czy chirurgii?

– Sam wykonuję i w stu procentach popieram wykonywanie radykalnej prostatektomii, robotyka to krok naprzód, ale u określonej grupy pacjentów, którzy z tego leczenia będą mieli korzyść – to ci z bardziej agresywnym rakiem, młodsi, bez chorób współistniejących. Dlatego już obecnie zalecenia sugerują, aby nie wykonywać screeningowych badań PSA u pacjentów powyżej 75 lat. Ja czasem zlecam takie badanie także starszym pacjentom, ale po to, aby wykluczyć istnienie choroby przerzutowej. Realnie nie chcę wykryć choroby zlokalizowanej u tych pacjentów. Bo trzeba podkreślić, że właśnie pacjent z chorobą przerzutową może umrzeć z powodu tego raka. Ale w przypadku choroby przerzutowej też sytuacja się poprawiła, w ostatnich latach pojawiło się wiele nowych leków, które pozwalają ją leczyć znacznie skuteczniej, co pozwoliło przedłużyć średnie przeżycie. Od momentu, kiedy choroba jest hormonowrażliwa, kiedyś wynosiło ono 3-8 lat, dzisiaj jest nawet dwukrotnie dłuższe. Prywatnie uważam, że terapia agresywna, w tym chirurgia i radioterapia powinny odgrywać większą rolę u tych pacjentów, gdy to u nich już realnie walczymy o wydłużenie życia pacjentów .

– Czy chorują coraz młodsi?

– Epidemiologia raka prostaty w ostatnich latach się zmienia. Badania wykazują, że już 5 proc. 30-latków ma raka prostaty Gleason 3+3. To wykazują badania pośmiertne, wykonane u pacjentów którzy umarli z innych przyczyn – tylko my tej choroby, u tak młodych mężczyzn nie szukamy. A jednocześnie ryzyko śmierci z powodu raka prostaty w wieku 40 lat wynosi zero. Trzeba też dodać, że rak prostaty nie jest jeszcze do końca zbadaną chorobą, jeszcze wiele kwestii pozostaje dla nas zagadką, jak choćby to, u których pacjentów rozwinie się choroba przerzutowa i tutaj nie do końca agresywność histopatologiczna jest najważniejsza.

– Podobno w tym, aby przewidzieć rozwój choroby, pomogą algorytmy sztucznej inteligencji.

– Sztuczna inteligencja to coś, co w najbliższych latach zrewolucjonizuje diagnostykę i leczenie. To się już dzieje. Na przykład w Wielkiej Brytanii przeprowadza się pilotażowe badania rezonansu, które mają radykalnie przyspieszyć wykrywanie choroby – obraz z badania jest oceniany przez sztuczną inteligencję. Jeśli algorytm wstępnie oceni, że pacjent może mieć nowotwór, to tym przypadkiem zajmuje się lekarz radiolog w ciągu 24 godzin. Jeśli algorytm oceni, że raka nie ma, obraz jest analizowany w standardowym trybie, co oznacza oczekiwanie na rezultat… niemal równie długo jak w Polsce. AI już stosuje się w ocenie rezonansów oraz w histopatologii. Są już komercyjnie dostępne narzędzia, pokazujące, którzy pacjenci powinni być leczeni bardziej intensywnie. To się dzieje na podstawie tych samych szkiełek histopatologicznych, którymi się posługujemy, ale ludzkie oko nie jest w stanie tej informacji wyłapać. AI może na ich podstawie powiedzieć więcej – jakiej terapii potrzebuje dany pacjent. Mamy na przykład 4 próbki, które dla histopatologów są takie same, ale jedna z nich jest wytypowana przez sztuczną inteligencję do bardziej intensywnego leczenia.

– Czyli AI potrafi przewidzieć, że nawet jeśli wdrożone zostanie radykalne leczenie, to nie zapobiegnie ono pojawieniu się przerzutów?

– W tym kierunku trwają cały czas badania, aby można było takie decyzje podejmować. Wydaje mi się, że dzisiejsze metody leczenia raka prostaty za 20 lat będą uznawane za nie do przyjęcia – za dużo leczenia radykalnego albo nieprecyzyjny dobór terapii. Rozwój wiedzy, genetyki i algorytmów AI spowoduje, że wkrótce będziemy mogli znacznie lepiej dopasować leczenie do konkretnego pacjenta. Spodziewam się, że będziemy znacznie częściej i znacznie bardziej odwlekali moment leczenia lokalnego, aż do momentu, kiedy jednoznacznie stwierdzimy, że ten rak jest na tyle agresywny, i pacjent jest na tyle zdrowy że wymaga radykalnej terapii. Wierzę w terapię lokalną, ale dowody naukowe na to, że zapobiegamy w ten sposób przerzutom, nie są ogromne. W badaniu PROTECT badano przez 15 lat pacjentów (także z rakiem wysokiego ryzyka) randomizowanych do trzech grup – leczonych radioterapią, prostatektomią i monitorowanych wyłącznie za pomocą PSA. W grupie leczonej od razu radykalnie po 15 latach przerzuty wystąpiły u 5 proc. pacjentów, natomiast w grupie z monitoringu było to 10 proc. Tylko 5 procent różnicy po 15 latach – 19 na 20 vs 18 na 20 pacjentów po 15 latach nie miało choroby przerzutowej!

– Czy mogą o tym decydować mutacje genetyczne, których jeszcze dzisiaj nie znamy, nie rozpoznaliśmy?

– Niewątpliwie genetyka będzie odgrywać coraz większą rolę. Ale rak prostaty jest chorobą wieloczynnikową. Z jednej strony mutacje BRCA2 mocno zwiększają ryzyko agresywnego raka prostaty. Ale z drugiej strony wiemy, że podnoszą one ryzyko także wielu innych nowotworów, na przykład żołądka, przełyku, sutka – które są o wiele bardziej śmiertelne niż rak prostaty. Dzisiaj już wiemy, że kluczowym elementem jest utkanie raka sitkowatego. Wykazano, że nawet jeśli pacjent ma Gleason 7, to obecność raka sitkowatego sprawia, że ryzyko wystąpienia przerzutów radykalnie rośnie. I takiego pacjenta musimy jak najszybciej leczyć radykalnie. Aby to stwierdzić, potrzebna jest biopsja. Są też pierwsze próby, aby to określać za pomocą AI analizującej obrazy z rezonansu. Potrzebne jest także nieco inne ocenianie ryzyka, ponieważ skala Gleasona nie do końca pasuje do rozwoju naszej wiedzy, nie uwzględnia choćby tego wspomnianego stopnia utkania guza. Jestem członkiem międzynarodowego zespołu, którego celem jest zmiana skali Gleasona. Bo na przykład pacjent może być oceniony jako Gleason 8 = 4+4 (który kwalifikuje chorobę jako wysokiego ryzyka), ale łączna długość nowotworu z potencjalnie agresywnym, mogącym dać przerzuty utkaniem – pattern 4 – wynosi np. 1 mm. Z drugiej strony pacjent może mieć chorobę dużej objętości, łącznie z biopsji 2-3 cm pattern 4 (czyli 20-30 razy więcej objętościowo nowotoworu!) i zostanie zakwalifikowany jako Gleason 7 = 3+4 (choroba pośredniego ryzyka), ponieważ będzie również posiadał również utkanie pattern 3, które przerzutów nie daje.

– Ale leczenie lokalne, radykalne nadal będzie potrzebne.

– Proponując pacjentowi zabieg chirurgiczny, muszę mu powiedzieć, że ryzyko pojawienia się u niego przerzutów po 15 latach wynosi po tym zabiegu 5 proc. albo – przy monitoringu – 10 proc. To nadal bardzo nisko. Jeśli weźmiemy 10 mężczyzn ze stwierdzonym rakiem prostaty, to 9 z nich nie będzie miało przerzutów nawet bez pierwotnego leczenia radykalnego. Dlatego uważam, że w leczeniu raka prostaty zdecydowanie przeceniamy rolę leczenia radykalnego, czyli radioterapii czy prostatektomii. Dlaczego główne organizacje amerykańskie i europejskie nie zalecają stanowczo powszechnego screeningu w kierunku raka prostaty? – ponieważ radykalne leczenie wszystkich wykrytych przypadków spowodowałoby więcej szkody niż pożytku. Moim celem jako lekarza-naukowca, biorącego udział w tych wszystkich zespołach i komisjach europejskich i interkontynentalnych, jest aby w ciągu najbliższych 10-15 lat po pierwsze znaleźć skuteczniejsze terapie raka zaawansowanego, aby pacjenci z przerzutami byli w stanie spędzić minimum 10-15 lat w dobrej jakości życia. A po drugie – abyśmy się nauczyli, których pacjentów kiedy leczyć. Tej wiedzy nie mamy, algorytmy AI zaczynają w tym pomagać i sądzę, że wkrótce – w ciągu 5 lat – odegrają kluczową rolę.

– Przez te 5 lat w Polsce wykonamy prostatektomię już prawie u wszystkich pacjentów, jak to będzie rosło w tym tempie co dotychczas.

– Wydaje mi się, że u nas nadal mamy wyższą nadleczalność raka prostaty z wykorzystaniem radioterapii, a nie chirurgii. Dlaczego? – bo chirurgicznie operujemy tych zdrowszych pacjentów, a tych w gorszym stanie ogólnym często kwalifikuje się do radioterapii. A przecież nie czarujmy się – jeśli ktoś nie kwalifikuje się do znieczulenia z powodu ogólnie słabego stanu zdrowia, to tym bardziej nie powinien być naświetlany, a potem leczony hormonami. Jaką odniesie z tego korzyść? Oczywiście rozumiem też pacjentów, którzy słyszą, że jeśli nie zostaną poddani leczeniu lokalnemu, to mają 10 proc. ryzyka wystąpienia przerzutów w ciągu 10 lat – i się boją, więc decydują się na leczenie lokalne. Ale ja osobiście, gdybym coś takiego usłyszał, to chyba bym takie ryzyko zaakceptował za cenę uniknięcia powikłań. A przecież ryzyko wznowy biochemicznej gdzie również występuje zjawisko nadleczenia z powikłaniami, wynosi do 50 proc. po terapii lokalnej. Z drugiej strony chce jasno podkreślić, że uważam, iż radioterapia też jest bardzo dobrym leczeniem, mamy mocne dowody na jej skuteczność w raku wysokiego ryzyka i w nowotworze lokalnie zaawansowanym,

– Czyli podstawą do decyzji powinna być po prostu ocena ryzyka.

– Jeśli ktoś ma zdiagnozowanego raka w wieku, powiedzmy 55 lat i do tego wywiad rodzinny, czyli nowotwór spowodował zgon u ojca albo brata – to leczenie lokalne ma sens. Choroba może być niebezpieczna. Ale takich pacjentów jest tylko część, w stosunku do dużej grupy pozostałych. Miewam pacjentów, którzy mają pod 80 lat, którzy wcale nie chcą się poddawać leczeniu, ale przyprowadza ich przestraszona rodzina, żona czy córka, która napiera – trzeba leczyć raka! Perswaduję wtedy, przekonuję, że nie warto, nie ma potrzeby. Jeśli ktoś ma powyżej 65-75 lat i przynajmniej jedną poważną chorobę współistniejącą, to zysk z leczenia lokalnego jest znikomy.

– Czy algorytmy sztucznej inteligencji mogą nam pomóc także w lepszym leczeniu chirurgicznym raka prostaty?

– Sztuczna inteligencja będzie nam pomagać w dokładniejszym operowaniu, czyli oszczędzeniu pęczków naczyniowo-nerwowych, upewnieniu się że wszystkie komórki nowotworowe zostały usunięte. Podpowie nam również, który pacjent ma mniejsze lub większe ryzyko nietrzymania moczu. Spodziewam się, że już w najbliższych latach AI będzie intensywnie testowana jako wspomaganie operatora zabiegów, a nawet z czasem samodzielny operator. Niedawno ukazało się doniesienie o samodzielnym przeprowadzeniu przez robota sterowanego algorytmem ośmiu zabiegów cholecystektomii u świń. Wszystkie zakończyły się pełnym powodzeniem z 100 proc. dokładnością- to był projekt Johns Hopkins University.

– A może zamiast chirurgii i radioterapii nadzieja w terapiach fokalnych? Nie będziemy już wycinać narządu, tylko leczyć ognisko raka.


– Terapie fokalne w leczeniu raka prostaty – to niewątpliwie przyszłość. Wiemy to. U nas w Polsce aktualnie trwa era robotów i rozwoju precyzyjnej chirurgii, która występowała w innych krajach 10-15 lat temu, terapii fokalnych właściwie nie ma, a w tę stronę idą najbardziej zaawansowane kraje i kliniki. Moi koledzy za granicą mówią: wyselekcjonowanych pacjentów można leczyć za pomocą terapii fokalnych, czyli HIFU, krioterapią lub IRE – nieodwracalną elektroporacją, czyli polem elektrycznym (tzw. nanoknife).

– Skąd się to bierze?

– Stało się to możliwe dzięki rozwojowi technik diagnostycznych. Jeszcze 10 lat temu, kiedy owszem, także w Polsce, pojawiły się pierwsze próby technologii fokalnych, czyli HIFU, nie mieliśmy do dyspozycji rezonansu magnetycznego i biopsji fuzyjnej. Czyli zabiegi HIFU były wówczas wykonywane “w ciemno”, bez dokładności – to był po prostu falstart. Urolodzy nie wiedzieli, gdzie dokładnie jest rak.Dzisiaj mamy do dyspozycji rezonans magnetyczny, dzięki któremu możemy naprawdę dokładnie zobaczyć guz nowotworowy, miliony komórek i je zniszczyć z odpowiednim marginesem. Terapia fokalna ma wykazaną w badaniach skuteczność – 80 proc. pacjentów w ciągu 5 lat pozostaje wolnych od leczenia radykalnego. Myślę, że właśnie w tę stronę będzie się rozwijać leczenie raka prostaty. Aczkolwiek nie jest to jeszcze odpowiednie leczenie dla tej grupy pacjentów, którzy mają całą prostatę zajęta przez nowotwór.

– Rezonans zapewnia dokładną lokalizację guza i interwencję?

– Podobnie jak w biopsji fuzyjnej obraz USG i MRI nakładamy na interwencję zabiegową. Bardzo ważne jest, że nawet jeśli terapie fokalne nie staną się ostateczną formą leczenia, która wyleczy wszystkich pacjentów, to będziemy te terapie stosować u większości, na zasadzie stratyfikacji ryzyka. Ryzyko nietrzymania moczu po terapii fokalnej wynosi 3 proc., a po prostatektomii radykalnej – 20 proc. Ryzyko zaburzeń erekcji po terapii fokalnej to około 10 proc., a po prostatektomii sięga 80 proc. Dlatego u wyselekcjonowanych pacjentów będziemy wykonywać leczenie fokalne, a jeśli nie zadziała – dopiero wówczas zabiegi radykalne. W ten sposób 80 proc. pacjentów pozostanie tylko na etapie terapii fokalnej. Powszechniejszą procedurą będzie zatem zniszczenie guza za pomocą terapii fokalnej, następnie obserwacja i w razie potrzeby, u pewnego procenta pacjentów – interwencja radykalna.

– Rozwinie się zatem terapia mniej agresywna i aktywny nadzór.

– University College of London, gdzie pracowałem, jest liderem terapii fokalnych. Większość pacjentów podlegających aktywnemu nadzorowi, u których dochodzi do progresji choroby, czyli z rakiem agresywnym, ale bez przerzutów, jest tam leczona terapią fokalną – nie konwencjonalną chirurgią, nie radioterapią. Według mnie tak jest lepiej.

– Czy w Polsce terapie fokalne są dostępne?

– Rocznie leczonych jest tak może kilkadziesiąt osób, w prywatnych ośrodkach, skoro te metody leczenia nie są refundowane. Ponieważ są to stosunkowo nowe terapie, wytyczne europejskie cały czas mówią o tym, że powinny być stosowane w ramach rejestrów. Chodzi o to, że dotychczas nie było randomizowanego badania porównującego skuteczność terapii fokalnych z innymi metodami. Podejmowano próby takich badań, ale się nie udały, ponieważ pacjenci woleli terapię fokalną zamiast radykalnej ze względu na mniejszą liczbę powikłań. Badacze nie byli więc w stanie randomizować uczestników. W ogóle badania porównawcze różnych metod leczenia zabiegowego są bardzo trudne. Jednakże w badaniach prospektywnych terapii fokalna nie wypadała chorzej niż pierwotne leczenie radykalne.

– Czyli w Polsce, bez rejestru raka prostaty, nie mamy na razie szansy na rozwój terapii fokalnych?

– Przygotowuję się do takiego projektu, czyli stworzenia rejestru terapii fokalnych w Polsce i Europie Środkowo-Wschodniej. Mam nadzieję, że ruszy od wiosny 2026 roku. Ma on służyć temu, aby to leczenie nie odbywało się na ślepo u wszystkich pacjentów z rakiem, ale wyłącznie u wyselekcjonowanych – tych, u których są odpowiednie cechy nowotworu, stwierdzone w rezonansie, z określonym poziomem PSA i oceną w skali Gleason. Dzięki temu unikniemy etapu „Dzikiego Zachodu” przez który przeszły inne kraje, gdzie wprowadzano terapie fokalna – ponownie dopasujemy odpowiednią terapię dla odpowiedniego pacjenta w odpowiednym czasie. Będzie to pierwszy rejestr w naszym regionie, wspierany przez największą organizację zajmującą się terapią fokalną na świecie.

– Przewiduje Pan rozwój tej metody leczenia pacjentów z rakiem prostaty?


– Jestem przekonany, że to jest właśnie przyszłość leczenia. Myślę, że już za 2-3 lata w Polsce nastąpi gwałtowny rozwój terapii fokalnych. Już dzisiaj w USA wszystkie znaczące uniwersytety rozwijają programy terapii fokalnych. Wszędzie tam spada liczba wykonywanych prostatektomii radykalnych i radioterapii na rzecz terapii fokalnych. Już za chwilę to samo pewnie wydarzy się w Polsce. I to się stanie nie tylko w leczeniu raka prostaty. Na ostatnim ESMO przedstawiono wyniki badania, według którego po podaniu neoadjuwantu chorym EV-P z zaawansowanym rakiem pęcherza, u których potem wykonano cystektomię, u 60 proc. nie stwierdzono nowotworu w usuniętym pęcherzu. Daje to potencjalną furtkę do oszczędzania bardzo poważnego zabiegu cystektomii u sporej grupy pacjentów – podkreślam: w przyszłości. Za 20 lat młodzi lekarze będą się dziwić, jak mogliśmy leczyć tak prosto i usuwać pacjentom całe organy z powodu nowotworu, skoro możliwe są inne metody. Odpowiedzią będzie biologia nowotworu i technologia. Jestem przekonany, że będziemy oszczędzać pacjentów, unikać trwałych powikłań przy zachowaniu długości życia.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)


Polecam ten artykuł wszystkim forumowiczom, nie tylko naszej wnuczce, załamanej chorobą dziadka.

[zalamana]

Bardzo dziękuję za szczegółowe opinie i informacje Dunolka, Szewik, Omega. Naprawdę jestem bardzo wdzięczna.
Dziadek przeczytał cały wątek.
Po konsultacjach u dwóch operatorów Da Vinci będących jednocześnie ordynatorami oddziałów, dziadek podjął decyzję, że chce się tego dziada pozbyć. Cały czas mówi o tym, że jego dwóch kolegów zmarło w cierpieniu na raka prostaty. To mi się nie klei z rzeczowym artykułem, który tu przeczytałam od Dunolki.

Z wcześniejszej odpowiedzi nie rozumiem jednak fragmentu Dunolki:
„Operacja? Narzekanie na częste oddawanie moczu i nagląca potrzeba jego oddawania to, niestety, standard po prostatektomii.
Czyli żadna forma leczenia ulgi dziadkowi nie przyniesie.
Chyba, że po prostatektomii zdarzy się nietrzymanie moczu (a zdarza się), i chłop będzie chodził z pieluchą.”

Lekarz na pytanie jak będzie z oddawaniem moczu powiedział, że zdarza się tak, że dłużej czasami trwa powrót do normalności, ale zakładamy, że on nastąpi. Miałam pytanie właśnie związane z tym, czy obecne pilne parcia wynikają z leniwych mięśni czy z przerostu prostaty i stanu zapalnego. Odpowiedział, że to nie jest kwestia mięśni tylko właśnie przerostu.
Więc na moje rozumowanie, jeśli wytniemy to nie będzie tego kłopotu, wynikającego z przerostu lub zapalenia.
Może natomiast wynikać z braku jednego zwieracza, którego wytną, ale tu można ćwiczyć i nawet po tygodniach czy miesiącach uzyskać pełną szczelność.
Dlatego, jeśli mogę prosić o wyjaśnienie Dunolka to bardzo bym prosiła.

„Na razie trzeba leczyć nadreaktywny pęcherz, wykorzystać farmakoterapię.
Szewik coś pisał o jakiejś nowości.”

1. Proszę o informację jaka to nowość. Chodzi o te metody krioterapii i HIFU, o których wspomina lekarz z artykułu, który wstawiłaś?
2. Pęcherz jest leczony lekiem Zevesin, ale super efektów nie ma, nadal jak chce to musi, i trzeba szybko lecieć. Bierze także Uprox XR na łagodny przerost prostaty. Finasyeryd odstawił, żeby poziom PSA był wiarygodny.

Omega, serdecznie dziękuję za odczytanie rezonansu. No wlasnie, z wiekiem stan zdrowia na pewno nie będzie się polepszał, a co za tym idzie bezpieczniej zrobić operację teraz niż za rok. Podobnie właśnie z tym co piszesz, wykonywanie biopsji również jest czymś co męczy głowę i sam gruczoł.

Doktor powiedział, że co drugi w tym wieku ma nadciśnienie czy astmę, albo inne choroby i od tego jest anestezjolog, który dba o to w trakcie znieczulenia. Sumując, nie jest to nic nadzwyczajnego przy operacji, potrafią sobie z tym poradzić.

Lekarz mówił też, że z Gleason 7 czyli 3+4 nie można czekać i obserwować. Drugi zobaczył położenie na mapie, bez otwierania płytki i powiedział, że blisko torebki i jeśli byłby to ktoś z jego rodziny zaleciłby operację.

Szewik, otyłość i astma są ale lekarz powiedział, że brzuch dziadka nie jest niczym zaskakującym a z astmą są i dzieci. Nie mają choroby wieńcowej, natomiast większość pacjentów z rakiem prostaty jest w takim wieku, że ta miażdżyca już występuje.
Dużo też postów przeczytałam tutaj na forum, że po operacji z wyniku histopatologicznego czasami okazuje się, że Gleason był bardziej zaawansowany niż wynikało z biopsji. Też te zmiany w rezonansie nie dają mi spokoju opisywane jako rozlane.

Podsumowując, iść jednak na tę operację i martwić się przeżyciem ze względu na choroby współistniejące ale później mieć spokojną starość bez cierpienia widząc że marginesy cięcia są czyste czy żyć na bombie i martwić się czy rąk nie zmieni charakteru na 4+4 lub czy nie zwiększy powierzchni albo nie zacznie naciekać.

Leki jak Eliquis i Siofor oczywiście trzeba odstawić na tydzień przed bezpiecznie.

Doktor powiedział, że w trakcie operacji ogląda za pomocą robota i widzi co jest podejrzane. Wcześniej ogląda rezonans z innymi lekarzami na raporcie rano i rozmawiają.

---

Może właśnie nie powinnam winić siebie, że znalazłam dziadkowi raka, jak to stwierdził profesor tylko dziękować sobie za dociekliwość (gdy dziadek się skarżył na objawy jak częste oddawanie moczu w nocy) i cieszyć, że istnieje możliwość operacji, że ta zmian została wykryta, gdy nie ma przerzutów i gdy nie nacieka co skreślałoby pacjenta z prostayektomii.

[Szewik]

Odniosę się do nadreaktywnego pęcherza, który u mnie również występował. Miałem zapisany lek nowej generacji „Betmiga”. Cytuję: „Betmiga jest uważana za lek nowej generacji, ponieważ zawiera mirabegron, który działa w inny sposób niż starsze leki na zespół pęcherza nadreaktywnego. Mirabegron jest agonistą receptorów beta 3-adrenergicznych, co oznacza, że zwiotcza mięśnie pęcherza moczowego, zmniejszając objawy takie jak częstomocz, naglące parcie i nietrzymanie moczu”.

Kuracja farmaceutyczna dość kosztowna i rozpisana w moim przypadku na 6 miesięcy.

Pozdrawiam Szewik

[Dunolka]

Jutro napiszę, jak ogarnę pewne sprawy.

[Dunolka]

(26.11.2025, 20:29:07)zalamana napisał(a):  
Po konsultacjach u dwóch operatorów Da Vinci będących jednocześnie ordynatorami oddziałów, dziadek podjął decyzję, że chce się tego dziada pozbyć.

I to rozstrzyga kwestię.
Znów zacytuję jednego z najlepszych poznańskich urologów:
"Jeśli pacjent z rakiem prostaty uważa, że powinien być leczony, to POWINIEN być leczony".

Cytat:       Z wcześniejszej odpowiedzi nie rozumiem jednak fragmentu Dunolki:
„Operacja? Narzekanie na częste oddawanie moczu i nagląca potrzeba jego oddawania to, niestety, standard po prostatektomii.
Czyli żadna forma leczenia ulgi dziadkowi nie przyniesie.
Chyba, że po prostatektomii zdarzy się nietrzymanie moczu (a zdarza się), i chłop będzie chodził z pieluchą.”
              

Napisałam to na podstawie "zeznań" znajomych i forumowiczów z wielu forów: nawet jeśli po prostatektomii osiąga się pełną szczelność, to i tak  pozostaje konieczność częstszych, niż przed operacją, wizyt w toalecie, w dodatku "na musiku".
To samo zresztą dotyczy panów, którzy nie mają raka, ale poddali się zmniejszeniu prostaty (różnymi nowoczesnymi metodami) z powodu dużego przerostu prostaty, który bywał przyczyną  zatrzymania moczu. 
Tego niebezpieczeństwa już nie ma, ale nadreaktywny pęcherz  - raczej pozostaje.
Nadreaktywnemu pęcherzowi istnienie czy nieistnienie prostaty nie jest konieczne potrzebne, na co dowodem jest powszechność dolegliwości wśród kobiet. Jak to mówią  - SKS.

Cytat: 
Doktor powiedział, że co drugi w tym wieku ma nadciśnienie czy astmę, albo inne choroby i od tego jest anestezjolog, który dba o to w trakcie znieczulenia. Sumując, nie jest to nic nadzwyczajnego przy operacji, potrafią sobie z tym poradzić.

W zasadzie racja. Większość operowanych pacjentów to osoby w zaawansowanym wieku, czyli z licznymi schorzeniami.

Cytat:   Podsumowując, iść jednak na tę operację i martwić się przeżyciem ze względu na choroby współistniejące ale później mieć spokojną starość bez cierpienia widząc że marginesy cięcia są czyste czy żyć na bombie i martwić się czy rąk nie zmieni charakteru na 4+4 lub czy nie zwiększy powierzchni albo nie zacznie naciekać.

Spoko, nie jest tak źle z dziadkiem, by miał nie przeżyć terapii.
Chodzi tylko o oczekiwane korzyści.
Na pewno warto poddać się leczeniu, gdy grozi poczucie, że żyje się "na bombie".
Nawet na pampersie wygodniej, niż na bombie, to oczywiste.

Cytat:  Może właśnie nie powinnam winić siebie, że znalazłam dziadkowi raka, jak to stwierdził profesor tylko dziękować sobie za dociekliwość (gdy dziadek się skarżył na objawy jak częste oddawanie moczu w nocy) i cieszyć, że istnieje możliwość operacji, że ta zmian została wykryta, gdy nie ma przerzutów i gdy nie nacieka co skreślałoby pacjenta z prostatektomii.

Nie masz pojęcia, jakie urocze jest to, co napisałaś. Bez sarkazmu!
Przypomina mi się mój  przesympatyczny sąsiad, gdy mi się zwierzał:
"Jestem najgorszym dziadkiem na świecie, bo cieszę się, gdy nasza wnuczka (przedszkolak) jest chora. Wtedy nam ją dają!!!"