RAK PROSTATY POMOC - Forum

Zgodnie z zaleceniami European Association of Urology z 2006 roku standardowym postępowaniem chirurgicznym w raku gruczołu krokowego ograniczonym
do narządu jest radykalna prostatektomia RP.
Prostatektomia radykalna polega na całkowitym usunięciu stercza wraz z pęcherzykami nasiennymi oraz węzłami chłonnymi znajdującymi się poniżej rozwidlenia
naczyń biodrowych wspólnych. 

[attachment=112]

Najczęściej stosuje się technikę radykalnej prostatektomii z dostępu nad spojeniem łonowym (RRP, radical retropubic prostatectomy).
W porównaniu z dostępem kroczowym (RPP, radical perineal prostatectomy) prostatektomia z dostępu załonowego umożliwia jednoczasowe usunięcie węzłów
chłonnych miednicy mniejszej.
Coraz większą popularnością cieszy się laparoskopowa radykalna prostatektomia. Nadal nie ma przekonujących wyników badań porównawczych, które wskazywałyby
na przewagę jednej z wymienionych technik operacyjnych nad pozostałymi.

• Powikłania radykalnej prostatektomii
  

Najważniejszymi powikłaniami pooperacyjnymi są zaburzenia trzymania moczu, w tym niewydolność zespolenia pęcherzowo-cewkowego z przeciekiem moczu (1,2–4% chorych), nietrzymanie moczu II–III stopnia stwierdzane w chwili opuszczania oddziału urologii (niemal 50% chorych) i nietrzymanie moczu III stopnia stwierdzane po roku od daty leczenia (7,7% chorych). 
Najczęstszym niepożądanym następstwem radykalnej prostatektomii są trwałe zaburzenia wzwodu prącia, występujące u ponad 90% operowanych.
Do innych częstych powikłań należą: krwawienie (1–11,5%), uszkodzenie odbytnicy (0,0–5,4%), zakrzepica żył głębokich (0,0–8,3%) i zatorowość płucna (0,8–7,7).
Śmiertelność pooperacyjna w przypadku radykalnej prostatektomii nie przekracza 2%.

• Radykalna prostatektomia z zaoszczędzeniem pęczków naczyniowo-nerwowych
  

Utrzymaniu sprawności płciowej po prostatektomii radykalnej sprzyja zachowanie pęczków nerwowo-naczyniowych Walsha (neurovascular bundles). Operacja
z zachowaniem pęczków nerwowo-naczyniowych (NSRP, nerve sparing radical prostatectomy) ma uzasadnienie jedynie u chorych bez zaburzeń wzwodu przed
zabiegiem, jednak pod warunkiem, że jej zastosowanie nie upośledzi doszczętności resekcji. Radykalna prostatektomia z zachowaniem sprawności płciowej jest
możliwa tylko we wczesnych stopniach zaawansowania nowotworu, gdy zmiany stwierdzane w biopsji dotyczą jednego płata. W innych przypadkach operacja
ta wiąże się ze wzrostem ryzyka miejscowego nawrotu nowotworu.
Kwalifikacja chorych do radykalnej prostatektomii z oszczędzeniem pęczka naczyniowo-nerwowego obejmuje:
— prawidłową sprawnością płciową przed operacją i zdecydowanych na zachowanie jej po leczeniu chirurgicznym;
— guzem niewyczuwalnym palpacyjnie zarówno przed operacją, jak i śródoperacyjnie po stronie planowanego oszczędzenia pęczka nerwowego;
— nowotworem w stopniu złośliwości histologicznej G1 lub G2 (stopień złośliwości wg Gleasona < 7) określonym na podstawie biopsji;
— guzem niewyczuwalnym palpacyjnie w okolicy wierzchołka gruczołu krokowego;
— negatywnym wynikiem biopsji okolicy wierzchołka gruczołu krokowego.
Kliniczne podejrzenie naciekania torebki gruczołu krokowego lub lokalizacja guza w sąsiedztwie wierzchołka gruczołu stanowią przeciwwskazanie do radykalnej prostatektomii z zachowaniem pęczka naczyniowo-nerwowego, podobnie jak stężenie PSA przed operacją wyższe niż 10 ng/ml (bywają odstępstwa od tej reguły, co doświadczył autor tego posta mając PSA 13,31)

• Wyniki radykalnej prostatektomii u chorych na raka stercza
  

Biochemiczną miarą onkologicznej doszczętności operacji jest spadek stężenia PSA w surowicy do tak zwanych wartości nieoznaczalnych (< 0,2 ng/ml) po upływie
3 tygodni (są też opinię, że ten okres powinien być conajmniej 6 tygodniowy) od przeprowadzenia operacji. Jeśli stężenie
PSA oznaczone we wczesnym okresie po operacji jest wyższe, może to świadczyć o pozostawieniu nacieku nowotworowego albo fragmentu prawidłowego
stercza lub o istnieniu przerzutów niewykrytych przed operacją.

Radykalna prostatektomia zapewnia przeżycie 10-letnie bez wznowy raka u około 65–75% operowanych. Przeżycie 5-letnie i 10-letnie bez wznowy biochemicznej wynosi odpowiednio 69–84% i 47–75%. Wpływ leczenia radykalnego u chorych na raka gruczołu krokowego na czas całkowitego przeżycia budzi wciąż wiele kontrowersji. Dotychczas nie wykazano w sposób wiarygodny zmniejszenia umieralności w wyniku zabiegu operacyjnego.
W jedynym opublikowanym dotychczas badaniu randomizowanym, obejmującym dużą liczbę chorych poddanych obserwacji lub radykalnej prostatektomii, wykazano, że zabieg ten wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka zgonu z powodu raka stercza i zmniejszeniem ryzyka powstawania przerzutów. Ponadto po raz pierwszy stwierdzono, że w grupie mężczyzn poddanych radykalnej prostatektomii ogólna umieralność jest mniejsza niż w grupie mężczyzn poddanych obserwacji.

Efekt leczenia chirurgicznego mierzony za pomocą czasu do wystąpienia wznowy biochemicznej oraz ryzyka wystąpienia wznowy miejscowej lub uogólnionej, a także
czasem przeżycia swoistym dla raka gruczołu krokowego, można oszacować na podstawie analizy czynników określanych przedoperacyjnie (PSA, kliniczny stopień
zaawansowania, stopień złośliwości wg Gleasona określony na podstawie biopsji stercza, liczba i odsetek powierzchni bioptatów wykazujących utkanie raka) oraz
pooperacyjnie (patologiczny stopień zaawansowania i złośliwości raka, stan regionalnych węzłów chłonnych, stan marginesów chirurgicznych usuniętego stercza oraz pooperacyjne stężenie PSA).

• Obserwacja po radykalnej prostatektomii
  

Zasadniczą metodą wykorzystywaną do śledzenia losów chorych po radykalnej prostatektomii jest oznaczanie stężenia PSA w surowicy (oznaczanie odsetka
wolnego PSA nie ma uzasadnienia). Zaleca się następujący schemat oznaczeń stężenia PSA: po 3, 6 i 12 miesiącach od zabiegu, a następnie co 6 miesięcy przez
3 lata i później co rok. 
Wystąpienie wznowy biochemicznej po upływie co najmniej roku od operacji oraz szybki wzrost stężenia PSA przemawiają za istnieniem przerzutów. Powolny wzrost stężenia PSA występujący występujący w krótszym czasie po operacji sugeruje wznowę miejscową. W takiej sytuacji należy rozważyć zastosowanie radykalnej radioterapii. W przypadku uogólnionej wznowy postępowaniem z wyboru jest leczenie hormonalne.

• Podsumowanie
  

Prostatektomia radykalna jest współcześnie powszechnie akceptowanym sposobem leczenia chorych na raka ograniczonego do stercza, których spodziewane przeżycie naturalne ocenia się na nie mniej niż 10 lat. Jej skuteczność onkologiczna jest dobrze udokumentowana.
Wprowadzenie w ostatnich latach technik minimalnie inwazyjnych w postaci laparoskopowej (oraz tzw. robotowej z wykorzystaniem urządzenia DaVinci)
prostatektomii radykalnej wpłynęło na większą akceptację tej metody ze strony pacjentów. Wiąże się to ze zmniejszeniem urazowości zabiegu i skróceniem
czasu pobytu w szpitalu, a w konsekwencji z szybszym powrotem do pełnej aktywności życiowej. Wpływ radykalnej prostatektomii na jakość życia operowanych
osób wymaga przeprowadzenia dalszych badań.
Radykalne leczenie chirurgiczne jest oprócz radioterapii podstawowym sposobem radykalnego leczenia raka ograniczonego do stercza (cT1–cT2) u chorych w dobrym stanie ogólnym, z perspektywą naturalnego przeżycia 10 lat, którzy akceptują ryzyko związane z nietrzymaniem moczu różnego stopnia oraz trwałą impotencją.

Artykuł powstał na bazie opracowania pt. "Zalecenia dotyczące postępowania w raku gruczołu krokowego— konferencja okrągłego stołu"
Całość dostępna w załączniku.
[attachment=111]